黃清毅

（廣東省佛山市南海區(qū)里水醫(yī)院骨科，廣東佛山528244）

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是髖部的常見骨折，也是老年人因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的多發(fā)骨折之一，其發(fā)病率占全部骨折的3%～4%[1]。若不及時(shí)治療，可引起肺炎、肺栓塞、靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥，因此選擇合適的治療方案對改善患者預(yù)后極為重要[2]。股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）具有抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)以及遠(yuǎn)端具有動(dòng)、靜兩種鎖定孔設(shè)計(jì)，是治療股骨粗隆間骨折的首選術(shù)式之一。對筆者所在醫(yī)院42例采用PFN治療的老年性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討PFN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2008年2月～2010年2月收治的42例老年性股骨粗隆間骨折患者，其中男29例，女13例，年齡56～96歲，平均76歲。受傷原因：車禍12例，摔傷28例，病理性骨折2例；EvansJenson分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型2例，所有患者均有不同程度的合并癥，其中高血壓14例，糖尿病11例，冠心病8例，骨質(zhì)疏松25例。

1.2 治療方法

入院后所有患者常規(guī)檢查，并進(jìn)行降壓、降糖等合并癥對癥治療，綜合評價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定給予PFN內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)前1周行皮牽引，根據(jù)患者狀況選擇腰麻或硬膜外麻醉。手術(shù)取側(cè)臥位，術(shù)中輔助C型臂X線機(jī)監(jiān)測骨折復(fù)位及內(nèi)固定物安放情況。取股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端后外側(cè)約5.0cm切口依次切開，觸及股骨大粗隆頂端，在其頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)進(jìn)一導(dǎo)針，透視確認(rèn)在髓腔內(nèi)，近端空心鉆擴(kuò)髓15mm，選比髓腔直徑小1～2mmPNF釘，插入髓內(nèi)釘，深度合適后確定前傾角，通過導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)打入2枚導(dǎo)針，透視位置滿意后，依次旋入近端拉力螺釘和防旋螺釘，遠(yuǎn)端鎖定1～2枚螺釘。止血，閉合切口，骨折端切開復(fù)位者放置引流管。3～6周后下床扶拐站立，不負(fù)重行走，定期檢查X線片，待骨折線模糊并有大量骨痂形成后，方可逐步負(fù)重行走[3]。

1.3 療效判定

顯效：治療后功能完全或基本恢復(fù)至骨折前；有效：治療后功能部分受限，有輕度髖內(nèi)翻；無效：治療后骨折愈合畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能嚴(yán)重受限。以顯效率與有效率之和為總有效率。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪1年，顯效31例，有效7例，無效4例，總有效率為90.48%，無髖內(nèi)翻、嚴(yán)重副反應(yīng)及死亡病例發(fā)生。

3 討論

股骨粗隆間骨折是以髖部疼痛、股骨大粗隆部壓痛和縱軸叩擊痛為主要表現(xiàn)的股骨頸基底至小粗隆水平之間骨折[4]。人口老齡化，高速高能量損傷增多，且老年人多存在不同程度的退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松、心血管疾病等，平地行走、上下樓梯及床上墜落地面等跌傷都易造成此類骨折，因此股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人。

過去對股骨粗隆間骨折的治療以傳統(tǒng)的牽引保守治療為主，方法實(shí)用，簡單易行，對患者的生理干擾小，不破壞患部血液運(yùn)行，患者易于接受，且無手術(shù)及再次取出內(nèi)固定物之創(chuàng)傷。但臥床時(shí)間較長，易引發(fā)肺炎、褥瘡、血管栓塞、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。Bray等[5]報(bào)道髖部骨折保守治療的病死率為40%，因此保守治療正逐漸為更新的治療方式所取代。

股骨近端髓內(nèi)釘是在Gamma釘應(yīng)用的基礎(chǔ)上研制成的一種用于股骨近端（包括轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下）骨折的髓內(nèi)釘，其技術(shù)屬于軸心固定系統(tǒng)，具有力臂短、力矩小、固定范圍大、穩(wěn)定性強(qiáng)、防止旋轉(zhuǎn)下沉作用強(qiáng)等優(yōu)勢。在臨床上應(yīng)用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其切口長度小、組織損傷與暴露少、手術(shù)時(shí)間短，加之老年患者骨質(zhì)疏松，髓腔較寬，多數(shù)不需擴(kuò)髓，因而出血量少，對穩(wěn)定性骨折還可以不必常規(guī)應(yīng)用遠(yuǎn)端鎖釘，手術(shù)時(shí)間縮短，減少了感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)避免了對外骨膜的進(jìn)一步損傷，且保留了骨折愈合過程中起重要作用的骨折處血腫，加快了骨折愈合速度，更適于老年人[6]。Sadowski等[7]的研究表明，髓內(nèi)固定在穩(wěn)定性方面明顯強(qiáng)于髓外固定，尤其對粉碎性不穩(wěn)定骨折更有優(yōu)勢，因其不必對骨折端進(jìn)行過多剝離，對碎骨折塊無固定要求，在股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮質(zhì)碎裂時(shí)，髓內(nèi)釘同樣具有強(qiáng)大的抗張力強(qiáng)度。樊健等[8]也在報(bào)道中指出，在傳導(dǎo)應(yīng)力，防止髖內(nèi)翻及肢體短縮等生物力學(xué)特性方面，髓內(nèi)固定要明顯優(yōu)于髓外固定。

本研究結(jié)果顯示，42例老年性股骨粗隆間骨折患者治療后顯效31例，有效7例，總有效率為90.48%，術(shù)后1年內(nèi)無髖內(nèi)翻、嚴(yán)重副反應(yīng)及死亡病例，顯示PFN治療具有良好的臨床療效，配合科學(xué)的康復(fù)鍛煉，是減少骨折愈合不良及髖內(nèi)翻，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者疼痛的有效手術(shù)治療方法之一。

[1] 徐紀(jì)慶，張霆，侯釜興.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2000，8（6）：39.

[2] 孫正友，陳智能，聞?dòng)栏?，?DHS治療股骨粗隆間骨折術(shù)后切割發(fā)生原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（1）：52-53.

[3] 湯欣，呂德成，王福生，等.GAMMA釘和DHS/Riehard釘治療股骨近端骨折相比較的 Meta分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（5）：520.

[4] 吳建民，宋敏.股骨粗隆間骨折臨床治療新進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2004，10（2）：136.

[5] Bray TJ，Smith-Hoefer E，Hooper A，et a1. The displaced femoral neck fracture[J]. Clin Orthop，1998，23：127.

[6] 彭海洲，李冬梅，羅睿.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（9）：756-757.

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[8] 樊健，紹云偉.股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（3）：183.