沈明東

（安徽省亳州市華佗中醫(yī)院骨傷科，安徽亳州236800）

跟骨粉碎性骨折是一種常見的下肢骨折，約占全身骨折的2%，2/3以上的跟骨粉碎性骨折波及距下關(guān)節(jié)，骨折類型復(fù)雜，復(fù)位固定難度大。跟骨粉碎性骨折的非手術(shù)治療效果不佳，經(jīng)常遺留疼痛、跟骨外形改變、甚至關(guān)節(jié)退變等后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，對有移位的跟骨粉碎性骨折更多傾向于采用切開復(fù)位內(nèi)固定，通過治療恢復(fù)并維持塌陷的跟骨的距下關(guān)節(jié)面的平整及跟骨的高度、長度、寬度及B?hler角和Gissane角的正常角度。筆者所在醫(yī)院2005～2010年采用切開復(fù)位加異型鈦鋼板內(nèi)固定治療粉碎性跟骨骨折44例，功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例患者，男28例，女16例，年齡23～61歲，平均36.8歲，左側(cè)24例，右側(cè)20例。致傷原因均為高處墜落傷，均為閉合性骨折。按Sanders分型[1]：Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ15例。其中雙側(cè)跟骨骨折3例，伴踝部骨折2例，伴胸腰段骨折2例。術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT檢查，骨折多累及距下關(guān)節(jié)并伴有不同程度移位。術(shù)前B?hler角為5～17°；平均11.5°，Gissane角為75～100°，平均85.5°。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

傷后即給予石膏托或踝部支具固定制動，抬高患肢，消腫、活血藥物應(yīng)用。連續(xù)使用5～8d，待患足腫脹消退，局部皮膚出現(xiàn)“鄒紋征”時考慮手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，雙側(cè)跟骨骨折取俯臥位，單側(cè)跟骨骨折取側(cè)臥位。選擇改良Seligson’s切口，自外踝最突出點后上方約3cm下延至外踝后跟腱前方，到足跟處沿足底外側(cè)緣到第五蹠骨基底，弧形切口切開皮膚、皮下組織直到骨皮質(zhì)，避免不必要剝離。切口皮緣用縫線牽引，用刀緊貼跟骨外側(cè)面將腓骨長短肌腱連同皮瓣向上翻開。用2～3枚克氏針撐開切口以充分暴露。避免損傷腓腸肌皮神經(jīng)，跟腓韌帶通常需切斷。自跟骨結(jié)節(jié)軸向鉆入直徑4mm的克氏針或鉗夾，向遠(yuǎn)后側(cè)牽引，同時外翻內(nèi)旋、內(nèi)外側(cè)擠壓，恢復(fù)跟骨的長度、寬度、B?hler角及Gissane角。將跟骨外側(cè)壁向下翻開，顯露后距下關(guān)節(jié)面或經(jīng)距下關(guān)節(jié)間隙顯露，探查跟骨的跟距關(guān)節(jié)面，若跟距關(guān)節(jié)面塌陷，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，直視下撬起塌陷下沉的跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，若缺損，取自體髂骨植骨支撐，恢復(fù)跟骨的高度和關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系。C臂機透視確認(rèn)距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)完整，關(guān)節(jié)間隙均勻，B?hler角、Gissane角、跟骨的高度、寬度及足弓恢復(fù)正常，選用合適的跟骨鈦板貼于跟骨外側(cè)，電鉆鉆孔，測深，旋入長度合適之松質(zhì)骨螺釘加以固定，拔除臨時固定之克氏針，C臂機再次透視，確認(rèn)骨折復(fù)位及固定情況。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后抬高患肢，使用抗生素預(yù)防感染，放置引流，48h拔除，患足石膏托固定。2周視切口情況拆線，拆線后去石膏托鍛煉，4～8周扶拐非負(fù)重鍛煉，3～4個月后開始漸負(fù)重站立，行走活動。定期復(fù)查X線片了解骨折的愈合情況、距下關(guān)節(jié)面有無移位、B?hler角有無丟失等，以指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組44例患者均獲得隨防，時間為6個月～2年。患足切口39例Ⅰ期愈合，2例延遲愈合，3例傷口皮緣壞死（＜1cm），經(jīng)多次換藥并輔以紅外線理療后愈合。采用MFS（maryland foot score）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差＜50分。本組44例患足中優(yōu)18例，良22例，可4例，優(yōu)良率90.9%。

3 討論

跟骨骨折臨床上很常見，治療方法多種多樣。根據(jù)X線片及CT掃描可將骨折分為兩大類：（1）不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折。（2）波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折。對于不波及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，通常采用石膏制動或經(jīng)皮跟骨撬撥，常能取得較好的效果[2]。對于波及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折，采用石膏制動或跟骨撬撥則難以取得滿意效果[3]。筆者所在醫(yī)院通過采用切開復(fù)位加異型鈦鋼板內(nèi)固定治療粉碎性跟骨骨折44例，取得滿意效果，體會如下：（1）手術(shù)時機的選擇：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傷后6h開始腫脹，一旦腫脹，切開復(fù)位手術(shù)時將增加切口皮緣壞死率。傷后應(yīng)及時抬高患肢，冷敷。待患足腫脹消退，局部皮膚出現(xiàn)“鄒紋征”時才考慮手術(shù)。手術(shù)時機應(yīng)掌握在傷后5～14d，超過3周則復(fù)位困難。（2）手術(shù)應(yīng)達(dá)到的目的：恢復(fù)跟距后關(guān)節(jié)面平整，糾正跟骨體翻轉(zhuǎn)，恢復(fù)跟骨高度及寬度，盡可能恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)和跟骨前、中關(guān)節(jié)面。由于跟骨主要為松質(zhì)骨，且跟骨骨折多系高處墜落所致，骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，易造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷，骨質(zhì)缺損，跟骨變寬。如果術(shù)中不能充分復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面，易造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)行走疼痛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。筆者所在醫(yī)院通過手術(shù)切開、直視下復(fù)位，通過撬撥、擠壓、牽引等，糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形；術(shù)中一定要探查跟骨的跟距關(guān)節(jié)面，若跟距關(guān)節(jié)面塌陷，則以距骨關(guān)節(jié)面為模板，直視下撬起塌陷下沉的跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，若有缺損，取自體髂骨植骨支撐，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面平整，避免跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外踝管狹窄及腓骨長肌腱腱鞘炎引起的疼痛。（3）載距突由于有韌帶連接，通常不發(fā)生移位，鋼板固定時應(yīng)把主釘穿入載距突，以增加固定的牢固度。（4）跟骨切開復(fù)位是否需植骨存在爭議[4]，筆者認(rèn)為跟骨為網(wǎng)狀多孔結(jié)構(gòu)，血循環(huán)豐富，內(nèi)固定只要對皮質(zhì)區(qū)域達(dá)到較好對位，留下的小間隙無需植骨，但有嚴(yán)重缺損的，為防止復(fù)位后骨折不愈合或繼發(fā)性跟骨體塌陷，則需要植骨。最好用自體髂骨植骨，能夠?qū)λ莸年P(guān)節(jié)面及骨塊起到支持作用，并可刺激骨折早期愈合。也有報道用骨粘和劑充填（如用羚基磷灰石替代植骨）[5]或用同種異體骨移植的，但都存在愈合時間較長或有骨不連傾向，不利于早期鍛煉及下地活動。（5）切口軟組織問題：手術(shù)應(yīng)采用廣泛外側(cè)入路，充分暴露則視野清晰，方便復(fù)位、植骨、固定。特別對于SandersⅣ型骨折，由于暴力較大，關(guān)節(jié)面粉碎，移位明顯，只有通過充分顯露，才能制定手術(shù)方案解決足跟增寬、平足、骨折明顯移位、跟距關(guān)節(jié)面塌陷等問題。本組2例切口延遲愈合和3例皮緣壞死，與手術(shù)切口小、皮膚過度牽拉、手術(shù)時間過長、切口皮膚腫脹程度等有關(guān)，另外吸煙也對切口愈合有影響，患者采用手術(shù)治療時應(yīng)注意戒煙。（6）術(shù)后功能鍛煉問題：術(shù)后2周內(nèi)不主張行踝關(guān)節(jié)鍛煉，過早鍛煉易影響切口愈合，而切口軟組織問題是跟骨手術(shù)常見的并發(fā)癥。下地負(fù)重行走的時間取決于X線片檢查，因為跟骨除后結(jié)節(jié)外均包繞一層皮質(zhì)骨殼，其內(nèi)側(cè)為特殊排列的松質(zhì)骨小梁。對于嚴(yán)重的跟骨粉碎性骨折采取切開復(fù)位雖然能恢復(fù)B?hler角，但復(fù)位后跟骨體內(nèi)呈空虛狀態(tài)，往往因愈合時間較長，過早負(fù)重行走易導(dǎo)致部分傷足B?hler角丟失，足弓塌陷，影響功能。因此，只有達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)才能完全下地負(fù)重行走。而采用跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，能夠提供充分的內(nèi)支撐力，防止B?hler角丟失，有利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。

總之，跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折可有效恢復(fù)跟骨解剖學(xué)關(guān)系，有利于早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，是目前治療跟骨粉碎性骨折的理想方法。

[1] 王金輝，王滿宜，蔣協(xié)遠(yuǎn).骨與關(guān)節(jié)損傷的診治[J].中國臨床醫(yī)生，2001，29（7）：2-4.

[2] 王德成，馬春光.經(jīng)皮克氏針撬撥治療跟骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13： 6.

[3] 陸裕樸.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：721.

[4] 黃異飛，秦澤紅，喬為民.跟骨骨折的診斷治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2002，9 （2）：2.

[5] 孫宏慧，王強，唐農(nóng)軒，跟骨骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2001，8 （12）：12.