張東明 隋廷林 宋占華 秦玉臻

（勝利石油管理局勝利醫(yī)院神經(jīng)外科，山東東營(yíng) 257055）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部腦血管異常改變產(chǎn)生的，臨床癥狀多由出血引起。顯微外科夾閉術(shù)是處理動(dòng)脈瘤的常用手段。隨著手術(shù)器材和技術(shù)的提高，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較前明顯減少，但術(shù)中突發(fā)動(dòng)脈瘤破裂仍是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于從麻醉開(kāi)始的至夾閉瘤頸的任何環(huán)節(jié)[1]，筆者2002年2月～2010年8月為55例患者開(kāi)顱行夾閉術(shù)，發(fā)生破裂8例，歸納總結(jié)其預(yù)防及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年2月～2010年8月共對(duì)55例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行顯微夾閉手術(shù)。其中男29例，女26例，年齡24～72歲，平均46.2歲。均以突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥等起病，不同患者可有眼瞼下垂、意識(shí)障礙及肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，其中頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部2例，后交通23例，脈絡(luò)膜前4例，大腦中分叉7例，前交通17例，胼周動(dòng)脈2例。H-H分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)4例。發(fā)生術(shù)中破裂的8例動(dòng)脈瘤，Ⅰ～Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的時(shí)間及處理方法

55例患者均行3D-CTA及全腦血管DSA檢查，有1例先行急診顱內(nèi)血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。病情穩(wěn)定后盡可能早行開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。采用翼點(diǎn)入路53例，經(jīng)縱裂入路兩例均為駢周動(dòng)脈瘤。全部病例均在顯微鏡下進(jìn)行，其中8例在操作過(guò)程中發(fā)生再破裂，顯露動(dòng)脈瘤時(shí)破裂3例，夾閉過(guò)程中破裂5例。破裂位置在瘤頂部5例，瘤體部2例，瘤頸部1例。此時(shí)立即行過(guò)度換氣、靜脈快速滴入甘露醇等措施降低血壓，并按壓同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，載瘤動(dòng)脈近心端分離完成者可臨時(shí)阻斷夾阻斷，應(yīng)用可控吸力的適當(dāng)粗細(xì)吸引器或雙吸引器吸引，顯露破裂口，再行破裂口臨時(shí)夾閉或破口微電凝止血，得以成功夾閉術(shù)中再次破裂出血的動(dòng)脈瘤。

2 結(jié)果

本組55例患者手術(shù)成功夾閉53例。2例患者術(shù)中行動(dòng)脈瘤包裹加固，1例是因大腦中動(dòng)脈瘤頸部寬大菲薄，另1例為脈絡(luò)膜動(dòng)脈瘤頸過(guò)短難以安放瘤夾。1例因動(dòng)脈瘤破裂出血量大，無(wú)法準(zhǔn)確找到出血部位，無(wú)法夾閉，行動(dòng)脈瘤包裹亦不成功，術(shù)后均死于腦疝。術(shù)中8例動(dòng)脈瘤再破裂患者包括：3例前交通動(dòng)脈瘤，破裂口位于瘤頸部和頸部；3例后交通動(dòng)脈瘤，2例分別位于瘤頂部及頸部，1例因出血量大無(wú)法分辨破裂口；2例大腦中動(dòng)脈瘤，破口分別在頸體移行部及動(dòng)脈瘤體部。術(shù)中經(jīng)顯微手術(shù)處理后，7例術(shù)中破裂動(dòng)脈瘤均被成功夾閉，恢復(fù)良好3例，2例中殘，2例重殘，死亡1例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中出血原因分析：早期或超早期手術(shù)容易造成再破裂出血，破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)治療的主要目的之一是預(yù)防再破裂，但早期手術(shù)與術(shù)中破裂的高發(fā)生率有相關(guān)性[2]，故早期手術(shù)中再破裂的機(jī)會(huì)比擇期手術(shù)多，手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)都有破裂出血的危險(xiǎn)。剪開(kāi)硬腦膜后顱內(nèi)壓驟降，動(dòng)脈瘤壁內(nèi)外壓力差增大以及腦組織突然移位以及腦壓板強(qiáng)力牽拉，也可誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。有些動(dòng)脈瘤因反復(fù)出血造成與周?chē)M織廣泛粘連使解剖關(guān)系不清楚，銳性分離是手術(shù)器械誤傷動(dòng)脈瘤，也可引起破裂出血[3]。其它可能導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)的因素都有可能引起動(dòng)脈瘤破裂，如劇烈咳嗽、煩躁等。本組動(dòng)脈瘤在顯露時(shí)破裂3例，夾閉過(guò)程中破裂5例，與以上原因都有關(guān)系。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血好發(fā)部位：術(shù)前有破裂出血史的動(dòng)脈瘤，約2/3以上的破裂部位于瘤的頂或體部，一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤是從比較厚的基底部緩緩改變，至頂部逐漸變?yōu)榉票?。筆者觀察到從載瘤動(dòng)脈壁發(fā)出的動(dòng)脈瘤往往有一菲薄的、深紅色動(dòng)脈瘤頸從較厚的粉白色的血管壁上突起，頸部可能發(fā)生小突起，在手術(shù)解剖時(shí)很容易破裂出血，而且動(dòng)脈瘤的這些病理改變，可能延伸到載瘤動(dòng)脈。首次出血后載瘤動(dòng)脈反射性痙攣，破口處形成凝血塊堵塞，使出血停止，血塊機(jī)化后形成纖維組織，術(shù)中牽拉腦組織、分離動(dòng)脈瘤周?chē)恼尺B，都可能撕破動(dòng)脈瘤破裂口的纖維組織，導(dǎo)致出血[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)防：（1）術(shù)前可根據(jù)影像學(xué)檢查資料，選擇合適的手術(shù)入路。（2）熟練平穩(wěn)的麻醉，麻醉過(guò)程中，血壓不波動(dòng)，避免誘發(fā)劇咳及煩躁，在關(guān)鍵操作時(shí)降低血壓。（3）注意手術(shù)技巧，尤其在分離暴露動(dòng)脈瘤瘤頸時(shí)，應(yīng)避免盲目分離接觸瘤頂或體部，在顯微鏡下瘤頸暴露寬度能容納動(dòng)脈瘤夾即可，另顯微鏡下仔細(xì)分離出近心端載瘤動(dòng)脈，以備放置臨時(shí)阻斷夾，從而使動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力降低，達(dá)到預(yù)防出血的目的。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的處理：動(dòng)脈瘤破裂的危害往往不是出血量，而是由此導(dǎo)致的術(shù)野不清，盲目操作損傷腦組織及腦血管。一旦發(fā)生破裂，可采取以下方法：過(guò)度換氣、麻醉保持平穩(wěn)，在分離動(dòng)脈瘤頸時(shí)加深麻醉，實(shí)施操作性降壓；從顱底插入腦壓板分離，必要時(shí)切除部分腦組織，以便暴露動(dòng)脈瘤頸部位；迅速清除積血，顯露出載瘤動(dòng)脈[5]。有效控制血壓的同時(shí)，以臨時(shí)瘤夾夾閉載瘤動(dòng)脈近心端，如仍有劇烈出血，可夾閉其遠(yuǎn)心端以控制或減少出血，夾閉時(shí)間在15～25min以?xún)?nèi)；或者在夾閉載瘤動(dòng)脈近心端后，用稍粗吸引器適當(dāng)吸力直接對(duì)著破裂口近距離吸引，但不要直接接觸破裂口，以免更加擴(kuò)大破裂口，此時(shí)出血不會(huì)外溢，能再次看清瘤體和瘤頸；部分瘤頂破裂出血者，亦可采用臨時(shí)夾直接夾閉破裂口處或瘤體部，此時(shí)出血停止或減少后可繼續(xù)進(jìn)行瘤頸的分離[6]。分離夾閉動(dòng)脈瘤前應(yīng)先辨清動(dòng)脈瘤與周?chē)M織的解剖關(guān)系，根據(jù)瘤頸情況放置或調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，注意瘤夾盡量靠近載瘤動(dòng)脈并使瘤夾末端超過(guò)瘤頸夾閉，出血往往能停止；同時(shí)應(yīng)注意瘤夾的剪切損傷，盡可能一次夾閉成功，避免重復(fù)夾閉導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。臨時(shí)阻斷夾取出順序是先取載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)心端者，后取近心端者，取出前先輕松瘤夾，確無(wú)出血后方可完全取出。動(dòng)脈瘤破裂或手術(shù)操作可致顱底血管痙攣，在動(dòng)脈瘤夾閉后，常規(guī)采用一些措施清除腦池內(nèi)積血，預(yù)防血管痙攣，筆者常用罌粟堿溶液沖洗腦池等，效果佳。

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[2] Ragonovic Z，Pavlicevic G. Intraoperative rupture of cerebralaneuysms and use of temporary arterial occlusions[J]. Vojnosanit Pregl，2002，59（2）：125-130.

[3] Maria G，Anile C，Mangiola A，et al. Pure surgical treatment of 109 aneruysmas[J]. J Neurosurg Sci，2005，49：31-38.

[4] 趙繼宗，王忠誠(chéng)，劉藏，等. 手術(shù)中的腦動(dòng)脈瘤破裂[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，1996，1：85-87.

[5] Tanikawa R. Less invasive cistemal approach and removal of subarachnoid hemaoma for the treatment of ruptured cerebral aneurysms[J]. No Shinkei Geka，2007，35：17-24.

[6] 王輝，涂漢軍，周章明，等. 腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的顯微夾閉手術(shù)體會(huì)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：538-539.