馬利敏 浙江省紹興市中醫(yī)院血透室 紹興 312000

癥狀性低血壓是維持性血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是影響透析安全的高危因素。筆者就血透中低血壓的原因觀察和處理體會(huì)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對(duì)象 本組60例，男41例，女19例，年齡41～76歲。原發(fā)性疾病包括慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病15例，慢性腎盂腎炎8例，高血壓腎病8例，其它原因致腎功能衰竭3例。共進(jìn)行透析治療7751例次，透析過(guò)程中發(fā)生癥狀性低血壓1263例次，發(fā)生率約16.3%。

1.2 透析常規(guī) 使用費(fèi)森尤斯、金寶、貝朗三種透析機(jī)器，聚砜膜低通量透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鈉鹽透析液，透析液溫度控制在35.0～37.5℃。每周透析2～3次，每次透析時(shí)間4h，血流量180～260ml/min，透析液流量500ml/min。

1.3 臨床表現(xiàn) 血壓值與透析前相比，平均動(dòng)脈壓下降30mmhg(1mmHg=0.133kPa)以上，或收縮壓下降至90mmHg以下。典型癥狀有：惡心、嘔吐、頭昏、眼花、打哈欠、出汗、胸悶，繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、肌肉痙攣、脈搏細(xì)數(shù)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、意識(shí)不清、大小便失禁等。早期可出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)，如打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等，應(yīng)及早引起重視。部分病人出現(xiàn)低血壓時(shí)無(wú)任何自覺(jué)癥狀，直到血壓降至極低甚至危及生命時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

2 原因分析

2.1 有效血容量減少 是透析過(guò)程中低血壓最常見(jiàn)的病因。早期低血壓在透析1h內(nèi)發(fā)生，常見(jiàn)于年老體弱的高齡透析患者或誘導(dǎo)期透析患者，由于體外循環(huán)血量增加，人體內(nèi)有效循環(huán)血容量不足導(dǎo)致。中后期即透析1h以后至透析結(jié)束前發(fā)生的低血壓，多因透析中尿素、肌酐等溶質(zhì)清除后血漿滲透壓下降，并與血管外液形成一個(gè)滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。也有因透析過(guò)程中脫水過(guò)快，超濾量過(guò)多，脫水后體重低于干體重，導(dǎo)致血容量不足，引發(fā)低血壓。

2.2 心臟左室功能不全 左室舒張功能不全使靜脈回流受阻，降低病人對(duì)超濾的耐受性。心率增加不能代償心室充盈不足，搏出量減少，導(dǎo)致透析時(shí)低血壓的發(fā)生。

2.3 透析膜的生物相容性及過(guò)敏毒素 生物相容性差的透析膜可導(dǎo)致非特異性的膜反應(yīng)，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過(guò)敏性毒性物質(zhì)，誘發(fā)低血壓?；虿∪藢?duì)透析膜或透析器消毒劑發(fā)生過(guò)敏，引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓。

2.4 透析液及其溫度 透析液鈉濃度可影響血漿再充盈，鈣和堿基也可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致血壓下降。透析病人常有輕度低體溫，當(dāng)透析液溫度在37～38度，可傳導(dǎo)使血液溫度升高，導(dǎo)致皮膚肌肉等血管相應(yīng)擴(kuò)張，靜脈容量增加，中心靜脈壓和心輸出量相應(yīng)減少，外周血管阻力降低，引起低血壓。

2.5 營(yíng)養(yǎng)不良及貧血 營(yíng)養(yǎng)不良也是透析病人最常見(jiàn)的體質(zhì)特征之一。貧血及低蛋白血癥者對(duì)透析的耐受性較差，當(dāng)血容量減少時(shí)，機(jī)體不能有效提高血管阻力，極易并發(fā)低血壓。

2.6 其 它 透析過(guò)程中進(jìn)餐可使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，胃腸道的血管擴(kuò)張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，誘發(fā)低血壓。此外，維持性透析患者常有多種基礎(chǔ)疾病，諸如心臟病、糖尿病、風(fēng)濕免疫類疾病等長(zhǎng)期存在，病人體質(zhì)每況愈下，也是低血壓的常見(jiàn)原因。

3 防治措施

①準(zhǔn)確評(píng)估干體重，并使其透析前后血容量波動(dòng)范圍最小化。限制水鈉攝入量，使透析間期體重增加小于1kg/d，或小于干體重的3%～5%，可以避免發(fā)生心力衰竭或透析時(shí)癥狀性低血壓的發(fā)生。若體重增加過(guò)快，可增加透析次數(shù)，降低透析時(shí)血液流速，進(jìn)行緩慢脫水。或采用序貫超濾血液透析，以使脫水準(zhǔn)確，心功能穩(wěn)定，恢復(fù)干體重的動(dòng)態(tài)平衡。對(duì)透析中頻發(fā)低血壓的高血壓患者建議在透析前或整個(gè)透析日暫停服藥。②提倡采用可調(diào)鈉透析及設(shè)置個(gè)性化逐漸減少的超濾脫水模式，即鈉超濾梯度透析法，設(shè)置透析液鈉濃度由透析開(kāi)始時(shí)的150～160mmol/L，逐步降低至透析結(jié)束前的140mmol/L。同時(shí)透析早期設(shè)置快速超濾使血容量減少8%，再行緩慢的超濾以及脫去多余的水分。③適當(dāng)降低透析液的溫度至35～36度，可明顯減少低血壓的發(fā)生幾率。④對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的病人，盡量不在透析過(guò)程中進(jìn)食，可以讓病人在透析前后進(jìn)食，透析前餐一定要充足。⑤鼓勵(lì)病人多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，對(duì)水潴留嚴(yán)重者，嚴(yán)格限制水和鈉鹽的攝入量。合理使用促紅細(xì)胞生成素，使血紅蛋白維持在相對(duì)理想的狀態(tài)。⑥一旦出現(xiàn)癥狀性低血壓，應(yīng)立即減慢血泵流速，暫停超濾，快速輸入生理鹽水，并給予平臥，適當(dāng)抬高病人下肢。嘔吐者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。吸氧，有助于改善心肌功能，減少組織缺氧和腺嘌呤核苷的釋放。一般輸入200～300mL生理鹽水后癥狀可以得到緩解，待生命體征平衡后再繼續(xù)透析。如不能有效得以緩解，則應(yīng)終止透析，進(jìn)一步對(duì)癥處理。

4 體 會(huì)

維持性血液透析病人是一比較特殊的群體，基礎(chǔ)疾病多，全身狀況差，治療周期長(zhǎng)，透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓的概率較高，病因也錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)護(hù)工作者對(duì)此要高度重視，嚴(yán)密觀察，防微杜漸，尤其對(duì)不典型癥狀的病人要有充分的認(rèn)知。針對(duì)不同病因，及時(shí)采取預(yù)防措施和積極的治療方法，確保透析安全，提高透析質(zhì)量和效果。