吳建榮 丁保大 浙江綠城醫(yī)院骨科 杭州 310012

鎖骨遠(yuǎn)端骨折（Neer II型）和肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Tossy III型）是一種常見的損傷。以往多采用保守治療，療效欠佳，近年來臨床醫(yī)師多采用手術(shù)治療，獲得滿意療效[1]。2007年1月—2010年7月，我院應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折36例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組36例，男25例，女11例，年齡16～55歲，平均40歲；鎖骨遠(yuǎn)端骨折18例，左側(cè)11例，右側(cè)7例，均為Neer II型[2]；肩鎖關(guān)節(jié)脫位6例，左4例，右2例，均為TossyIII型[3]；鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位12例，左5例，右7例。

2 手術(shù)方法

采用頸叢加臂叢阻滯麻醉，患者仰臥位，患肩墊高30～45度，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，從肩峰沿鎖骨遠(yuǎn)端近似“L”形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露骨折遠(yuǎn)端、脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，并找出關(guān)節(jié)囊和韌帶。骨折復(fù)位或和糾正肩鎖關(guān)節(jié)脫位，塑型板塑型，依據(jù)塑型板塑型鎖骨鉤鋼板，放置長度合適的鎖骨鉤鋼板，鋼板鉤準(zhǔn)確地從肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下方，骨折或脫位近端至少予3枚螺釘固定。修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，傷口內(nèi)留置引流片。前臂懸吊固定3周，術(shù)前、術(shù)后各使用廣譜抗生素1次。4周內(nèi)肩關(guān)節(jié)被動活動鍛煉，4周后主動功能訓(xùn)練。

3 結(jié)果

本組隨訪36例，隨訪時間12～18個月，平均12.5個月。住院時間6～21天，平均13天，切口愈合時間10～14天。術(shù)后復(fù)查X線示骨折、脫位情況均得到了糾正。骨折愈合時間8～16周，平均10.2周。術(shù)后內(nèi)固定取出時間8～12個月，平均10.6個月。按karisson肩鎖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評定患者術(shù)后功能。優(yōu)：患者術(shù)后無疼痛，肌力正常，功能活動基本正常。良：患者有輕度疼痛，患肩活動略受限，肩關(guān)節(jié)活動范圍在90度以上。本組36例中優(yōu)32例，良4例，無1例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及鎖骨近端骨折等。

4 討 論

4.1 鎖骨鉤狀鋼板的優(yōu)點 鎖骨鉤狀鋼板在國內(nèi)外應(yīng)用已較成熟[5-6]，具有以下優(yōu)點：①解剖型設(shè)計，完全符合人體鎖骨“S”形的解剖，尖鉤置于肩峰后下方，對肩袖的影響較??；②內(nèi)固定不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，內(nèi)固定堅強(qiáng)，可早期進(jìn)行功能鍛煉；③鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為肩鎖、喙鎖韌帶及其軟組織愈合提供了無張力環(huán)境，提高韌帶和軟組織的愈合質(zhì)量；④利用鋼板外側(cè)的鉤插入肩峰下后的阻擋作用，既可控制水平方向的不穩(wěn)定，又可控制垂直方向的不穩(wěn)定；⑤穿過肩峰下的鉤扁平且表面光滑，在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動特性；⑥操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

4.2 手術(shù)注意事項 ①鋼板的鉤一定要從肩鎖關(guān)節(jié)后方置于肩峰下方，因此術(shù)中要顯露出肩峰的內(nèi)側(cè)緣及肩鎖關(guān)節(jié)，并剝離此處的骨膜以免術(shù)后疼痛。②在放置鎖骨鉤鋼板時如鋼板不服貼，則應(yīng)預(yù)彎鉤部，而不是彎鋼板部。鉤鋼板位置欠佳或鉤過長會限制肩關(guān)節(jié)外展。本組1例因預(yù)彎不佳，高度過高致肩峰下撞擊，鋼板取出后，癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動正常。③術(shù)前對喙鎖韌帶是否斷裂要有足夠的估計，對于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，術(shù)前不一定能準(zhǔn)確判斷喙鎖韌帶情況，需在術(shù)中探查明確，用可吸收線將韌帶連同碎骨片與鎖骨固定。

［1］許勁羽，招建民，鄭開達(dá).成人移位鎖骨骨折的治療［J］.臨床骨科雜志，2000，3（4）：278-279.

［2］Neer CS.Fracture of the distal clavicle with detachment of the coracoclavicular ligaments iadults［J］.J Trauma，1963，3：99-110.

［3］ Tossy JD，Mead NC，Singmondop HM.Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment［J］.Clinorthop，1963，（28）：111-119.

［4］ karisson J.Acromioclaricular.dislocation.freated.bycoraco.acromiligament.transfer［J］.Arch orthop Traaumasurg，1986，106（1）：8.

［5］吳其常，卞佳華，苗旭漫.應(yīng)用不同手術(shù)方法治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析［J］.中華骨科雜志，2001，21（1）：30-32.

［6］林斌，林石明，練克儉，等.應(yīng)用三種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)型脫位對照研究［J］.中華骨科雜志，2002，22（4）：254-257.