田 政 浙江省湖州市練市醫(yī)院骨科 湖州 313013

袁永健 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院骨科

三踝骨折（cotton骨折）是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%[1]，青壯年容易發(fā)生，治療需要解剖復(fù)位，若處理不當(dāng)，復(fù)位或內(nèi)固定不理想，易出現(xiàn)后遺癥。我院自2005年2月—2010年5月，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折26例，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例中，男18例，女8例，年齡21～59歲，平均38.7歲；受傷距手術(shù)時(shí)間1h～7天，平均4天；按Lauge-Hanson分型：旋前外旋型16例，旋后外旋型10例；按Danis Weber分類(lèi)法：A型3例，B型15例，C型8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《創(chuàng)傷骨科學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除單踝、雙踝、Pilon骨折。

2 治療方法

開(kāi)放式損傷8例均行急診手術(shù)治療；閉合損傷8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)12例，1周后手術(shù)6例。腰麻或硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，開(kāi)放性損傷患者先行清創(chuàng)處理，手術(shù)切開(kāi)按外踝→后踝→內(nèi)踝，復(fù)位固定按后踝→外踝及下脛腓聯(lián)合→內(nèi)踝順序固定三踝骨折。先取外踝后弧形切口，通過(guò)外踝切口顯露腓骨長(zhǎng)短肌，拇長(zhǎng)屈肌外側(cè)的肌纖維和脛骨后側(cè)骨膜，用骨膜剝離器剝離，顯露后踝骨折片。骨折復(fù)位后先用克氏針作臨時(shí)固定，平行于關(guān)節(jié)面，自前向后擰入1～2枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定。外踝骨折如骨折平面位于下脛腓關(guān)節(jié)之上，解剖鋼板固定；骨折平面位于下脛腓關(guān)節(jié)之下，用1枚長(zhǎng)螺絲釘固定。如骨折線方向在額狀位，可先從矢狀線垂直于骨折線置1枚皮質(zhì)骨螺絲釘；如有下脛腓聯(lián)合分離，在腓骨的外側(cè)加壓，使腓骨緊貼脛骨，在踝關(guān)節(jié)平面以上2cm處用1枚長(zhǎng)度合適的螺釘貫穿腓骨，保持踝背屈5度下，在平行脛距關(guān)節(jié)上方2cm，呈向前傾斜25～30度方向處，用1枚松質(zhì)骨螺釘自腓骨鋼板孔或單獨(dú)自腓骨向脛骨貫穿三皮質(zhì)固定，螺釘方向應(yīng)平行于脛骨關(guān)節(jié)面。最后作內(nèi)踝的弧線切口，向前剝離顯露踝穴內(nèi)上角及脛骨下端前內(nèi)側(cè)面，清理骨折端的軟組織，將內(nèi)踝復(fù)位后用布巾鉗臨時(shí)固定，用螺釘或克氏針加鋼絲張力帶固定。術(shù)后酌情放置引流，中立位短腿石膏固定，3～4周后功能鍛煉，6～8周部分負(fù)重。負(fù)重前局麻取出下脛腓螺釘。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按Baird Jackson評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)主訴、踝關(guān)節(jié)外觀、功能及X線片征象進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛、無(wú)畸形、功能正常，X線片顯示踝穴正常；良：踝關(guān)節(jié)輕微酸痛、稍腫，功能基本正常，伸屈受限在10～15度，X線片顯示踝穴正常；一般：踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛，但能堅(jiān)持行走，伸屈受限在16～20度，X線片顯示外踝向外移位1～2mm；差：踝關(guān)節(jié)負(fù)重即痛、腫脹，行走呈跛行，伸屈受限在30度以上，X線片顯示外踝向外移位＞2mm。

3.2 結(jié) 果 本組26例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月，平均18個(gè)月。26例中，優(yōu)17例，良7例，一般2例，優(yōu)良率92.3%。26例均獲得解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，功能恢復(fù)好，未發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

4 討論

踝關(guān)節(jié)骨折的解剖對(duì)位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提[3]。無(wú)論是旋前外旋型或旋后外旋型三踝骨折，足的受力方向均為外旋。因此，外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起，距腓骨之間的韌帶連結(jié)常是完整的。而內(nèi)踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)所造成的撕脫骨折，發(fā)生骨折前，多存在三角韌帶的拉傷松弛[4]。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位，并與外踝保持正常的解剖關(guān)系。形成三踝骨折后常見(jiàn)的“距骨跟著外踝走”的臨床結(jié)果[5]。而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)力所致，表現(xiàn)為“內(nèi)踝跟著距骨走”。以上的力學(xué)機(jī)制及解剖學(xué)特點(diǎn)顯示，要想恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的榫狀結(jié)構(gòu)，必須使外踝得到完全的解剖復(fù)位及固定。因內(nèi)踝對(duì)距骨的約束力較小，即使獲得解剖復(fù)位，也難以恢復(fù)正常的踝穴結(jié)構(gòu)。因此，在三踝骨折的治療過(guò)程中，外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)距骨的正常位置。

由于后踝骨折多為下脛腓后韌帶撕脫所致，因而當(dāng)外踝復(fù)位后，后踝則易于復(fù)位固定。通過(guò)后踝的固定，可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，使整個(gè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，小于關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折行復(fù)位固定，有其顯著的臨床意義。當(dāng)外踝及后踝復(fù)位固定后，使距骨恢復(fù)并保持正常位置，導(dǎo)致距骨對(duì)內(nèi)踝的牽拉張力消失，內(nèi)踝復(fù)位固定也易于進(jìn)行。三踝骨折的手術(shù)順序?yàn)椋和怩住篚住鷥?nèi)踝。

4.1 后踝的處理 后踝骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定主要依據(jù)撕脫骨折塊的大小及移位情況。一般認(rèn)為，后踝骨折塊累及脛骨下關(guān)節(jié)面20%～25%以上者，應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。若同時(shí)有較小的碎骨片可行摘除，否則若固定不牢，碎骨片易進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。

4.2 外踝骨折的處理 三踝骨折中應(yīng)對(duì)腓骨骨折和外踝的處理予以充分重視。Ⅰ期切開(kāi)復(fù)位的腓骨必須保證：①正常的長(zhǎng)度，避免上移；②腓骨在脛骨溝內(nèi)有正常的位置，恢復(fù)腓骨干軸線與外踝線10～15度角固定；③通過(guò)脛腓下韌帶有效地固定于脛骨，以利于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。我們體會(huì)，重建鈦板可塑性較好，螺釘方向具有可調(diào)性，能夠?qū)⒐钦劢馄蕪?fù)位后堅(jiān)強(qiáng)固定。不建議用克氏針做腓骨髓內(nèi)固定，因?yàn)楹苋菀讓?dǎo)致腓骨和外踝“外翻”角的改變[6]，造成踝穴狹窄，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4.3 下脛腓聯(lián)合分離的處理 脛腓聯(lián)合在踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈時(shí)存在微動(dòng)，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要意義。合并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折，使踝穴的穩(wěn)定性受到明顯的破壞，若處理不好，將對(duì)踝關(guān)節(jié)以后的功能恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響。筆者臨床中，對(duì)下脛腓分離均行固定，保持踝背屈5度下，在平行脛距關(guān)節(jié)上方2cm，呈向前傾斜25～30度方向處，用1枚松質(zhì)骨螺釘自腓骨鋼板孔或單獨(dú)自腓骨向脛骨貫穿三皮質(zhì)固定，術(shù)后6～8周下地負(fù)重行走前去掉螺釘，避免出現(xiàn)行走后螺釘疲勞性斷裂，給內(nèi)固定取出術(shù)增加難度及創(chuàng)傷。

4.4 內(nèi)踝骨折的處理 內(nèi)踝骨折不愈合率為3.9%～15%[7]。內(nèi)踝骨折斷端骨膜多向斷端內(nèi)翻，這是引起內(nèi)踝骨折不愈合的主要原因，且同時(shí)影響內(nèi)踝的解剖復(fù)位，術(shù)中應(yīng)將斷端兩邊翻轉(zhuǎn)的骨膜少量切開(kāi)或剝離，以便看清骨折線，使骨折斷端解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，便于骨折愈合。內(nèi)踝骨折端復(fù)位和固定應(yīng)以前側(cè)和外側(cè)骨折線的對(duì)合為準(zhǔn)，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為精確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第 3 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：96，800.

［2］Browner，B.D 主編；王學(xué)謙，婁思權(quán)，侯筱魁，等主譯.創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］；天津：科技翻譯出版公司，2007：2248-2249.

［3］姜保國(guó)，張殿英，付忠國(guó).踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（11）：436.

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［6］榮國(guó)威，翟桂華.骨科內(nèi)固定學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：415.

［7］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1114.

［8］趙虬，王沛，馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：5.