李 慧 徐利忠 張偉東 陳洪新 施久軍

(杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院,浙江 杭州 311241)

重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出,是神經(jīng)外科醫(yī)生常遇到的棘手問(wèn)題,往往是能否成功救治患者的關(guān)鍵。作者回顧性分析本院2005年5月至2010年5月收治的36例重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的臨床資料,探討其原因和救治經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男31例,女5例,年齡19～65歲,平均39.2歲。致傷原因車(chē)禍傷29例,墜落傷6例,摔傷1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分15例,6～8分 18例,9～12分3例。入院時(shí)煩躁 7例,持續(xù)昏迷13例,一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失10例,雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失6例。其中合并多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克、呼吸功能障礙5例。

1.3 CT檢查 入院時(shí)CT表現(xiàn),急性硬膜外血腫10例,其中3例合并有同側(cè)額葉腦挫裂傷。腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫16例。腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫3例,其中1例合并有對(duì)側(cè)硬膜下薄層小血腫,2例合并有對(duì)側(cè)硬膜外小血腫。廣泛性腦挫裂傷腦腫脹7例,合并有顱骨骨折6例。中線(xiàn)移位＜1cm 3例,1～1.5cm 24例,1.5～2cm 9例。

1.4 治療方法 36例均行開(kāi)顱血腫清除或去骨瓣減壓術(shù),6例術(shù)中腦膨出伴對(duì)側(cè)瞳孔散大,結(jié)合術(shù)前CT片,直接在骨折部位鉆孔探查見(jiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫,擴(kuò)大骨窗清除血腫。傷后5例呼吸功能障礙,創(chuàng)傷性休克患者針對(duì)病因治療后腦膨出有所緩解。余25例術(shù)中無(wú)菌包扎、急查頭顱CT發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫5例、對(duì)側(cè)硬膜下血腫11例,對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫3例,立即開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓。余6例廣泛性腦挫裂傷無(wú)明顯血腫形成,同側(cè)環(huán)池、側(cè)裂池不同程度受壓或消失,給予保守治療,1例腦膨出緩解,5例效果不明顯行內(nèi)減壓。

1.5 結(jié)果 本組術(shù)中發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫25例,廣泛性腦挫裂傷、腦腫脹6例,合并有呼吸、循環(huán)功能障礙,致缺血性腦腫脹5例。出院時(shí)按GOS評(píng)分恢復(fù)良好6例,中殘3例、重殘4例、植物生存3例、死亡20例(55.6%)。

2 討 論

重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出原因較多,其主要原因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦腫脹及低血壓、低氧血癥[1]。

本組資料顯示術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因。Becker等[2]提出遲發(fā)性顱內(nèi)血腫產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)減輕或消失有關(guān),顱腦損傷中顱內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈的損傷、沖擊部位骨折、板障和腦膜動(dòng)脈極易出血,但因血腫和腦水腫致顱內(nèi)高壓未形成或僅形成小的血腫,當(dāng)骨瓣去除、顱內(nèi)血腫清除、脫水藥物使用等壓力填塞效應(yīng)減輕或消失,顱內(nèi)容物移位,顱骨內(nèi)板與腦膜分離或橋靜脈撕裂原已損傷的腦膜血管和板障靜脈出血,產(chǎn)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。對(duì)于此類(lèi)患者,作者認(rèn)為術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片,尤其是對(duì)側(cè)部位有散在腦挫裂傷、與腦膜中動(dòng)脈走行交叉的骨折線(xiàn)等,對(duì)于判斷對(duì)側(cè)有否遲發(fā)性血腫形成或血腫增大特別重要,術(shù)前應(yīng)作好探查準(zhǔn)備,當(dāng)術(shù)中清除一側(cè)血腫,腦壓降低后又迅速升高,并出現(xiàn)腦膨出,即應(yīng)考慮對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫可能,宜盡早結(jié)束同側(cè)手術(shù),并探查對(duì)側(cè),必要時(shí)可先探查對(duì)側(cè),待對(duì)側(cè)血腫清除,腦壓下降后再處理膨出腦組織。此類(lèi)血腫形成快,短時(shí)間內(nèi)造成骨窗邊緣腦組織損傷及血液回流障礙加重腦水腫,形成惡性循環(huán)。因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果待腦膨出明顯后才考慮到對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫,匆忙做對(duì)側(cè)開(kāi)顱探查勢(shì)必會(huì)延誤最佳搶救時(shí)機(jī),預(yù)后不良。由于術(shù)中急性腦膨出原因復(fù)雜,病情允許時(shí)應(yīng)復(fù)查頭顱CT,以明確診斷。本組36例中25例發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,其中6例硬膜外血腫位于骨折線(xiàn)部位。

急性彌漫性腦腫脹也是術(shù)中腦膨出的常見(jiàn)原因,本組6例,術(shù)中所見(jiàn)腦血管的高度擴(kuò)張是其特征性的改變,CT表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)受壓或閉塞,環(huán)池、側(cè)裂池閉塞等,其顱內(nèi)占位效應(yīng)與中線(xiàn)移位不成比例。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腦血管中樞麻痹所致[3],這可能與以下因素有關(guān)∶(1)外傷的下丘腦或腦干血管緊張性調(diào)節(jié)中樞損傷,導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹；(2)腦疝壓迫小腦幕裂孔導(dǎo)致基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈回流障礙或外側(cè)裂損傷大腦凸面靜脈回流障礙所致。此種原因的腦膨出其處理采用過(guò)度換氣或降壓療法控制動(dòng)脈收縮壓,以減輕腦血管的急性擴(kuò)張,常規(guī)行去大骨瓣減壓,必要時(shí)將損傷的腦葉切除以達(dá)到內(nèi)減壓。此類(lèi)患者處理棘手,預(yù)后差。本組有5例術(shù)后3～7天死亡,1例植物生存。

對(duì)于顱腦損傷合并有嚴(yán)重多發(fā)傷致呼吸、循環(huán)障礙導(dǎo)致腦灌流不足使腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧和二氧化碳蓄積,或因糾正休克輸入大量晶體液體維持血壓等因素,所引起廣泛性腦水腫常加重術(shù)中急性腦膨出,這種情況針對(duì)病因采取相應(yīng)措施后,可部分緩解術(shù)中腦膨出。

重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出預(yù)后差、死亡率高達(dá)70%[4]。其中以急性彌漫性腦腫脹引起的急性腦膨出預(yù)后最差。而遲發(fā)性血腫引起的腦膨出只要及時(shí)診斷,正確處理,能常收到良好效果,挽救大部分患者生命,所以術(shù)前對(duì)術(shù)中腦膨出的可能性評(píng)估非常重要,術(shù)前分析受傷機(jī)制,詳細(xì)閱片,術(shù)前要有充分的技術(shù)和物質(zhì)準(zhǔn)備,術(shù)中積極尋找原因,及時(shí)有效處理。切勿盲目強(qiáng)行關(guān)顱,為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件,可降低急性腦膨出發(fā)生的危害性,改善預(yù)后。

[1]徐倫山,徐民輝,陳廣鑫,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié).創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(1)∶6

[2]BeckKer D P,Gade G F,Young H F.Intracranial heamatoma.In∶Youmans JR eds.Neurological Surgery.Philadiphia∶Saunders,1990,2079

[3]董志榮,江基堯,朱誠(chéng),等.重型顱內(nèi)損傷術(shù)中急性腦膨出原因及預(yù)防.中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1)∶4

[4]馮東俠.重度顱內(nèi)損傷開(kāi)顱術(shù)中的急性腦膨出.臨床醫(yī)學(xué),1995,15(1)∶11