張軍仕 金 晶

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院 寧波 315324

筆者臨床診治結(jié)核性腱鞘炎1例，報道如下。

1 病例資料

患者男性，53歲，因“發(fā)現(xiàn)右腕部腫塊1個月”入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左腕部一腫塊，伴有疼痛及右手環(huán)指、小拇指麻木，小拇指屈指時疼痛更明顯，無午后低熱，無盜汗，無咳嗽咳痰。否認(rèn)有肺結(jié)核病史。查體：T36.3℃，P66次/分，BP正常，頭部無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部平坦，無明顯壓痛，右手腕部可及3cm×2cm大小的腫塊，邊界清，活動度差，表面光滑，表皮不紅不熱，不伴壓痛，右小拇指屈指功能受限。血常規(guī)：WBC：6.54×109/L，N：61.2%，RBC：4.3×1012/L，HBG：125g/L，PLT：153×109/L；生化全套、凝血功能無殊；B超示：右手腕掌側(cè)腱鞘周圍低回聲區(qū)，伴少量積液；胸片示：未見明顯肺結(jié)核灶，兩肺紋理增粗。入院第2天在臂叢麻醉下手術(shù)，術(shù)中見腫塊長于腱鞘上，呈灰白色橢圓形，部分為囊性，包裹于指淺屈肌腱外，將腫塊完整剝離，剝開包塊，內(nèi)見有許多散在的黃白色“米粒樣”物混同少許黃色滲液。術(shù)后病理報告：腱鞘肉芽腫性病變，首先考慮結(jié)核。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，第3天開始手指功能鍛煉。根據(jù)術(shù)中所見考慮結(jié)核可能性大，遂予行結(jié)核菌素試驗，結(jié)果陽性，考慮結(jié)核可能性大，結(jié)合病理結(jié)果，確診為結(jié)核性腱鞘炎。遂給予抗結(jié)核藥物：鏈霉素+異煙肼+利福平+乙胺丁醇四聯(lián)治療，術(shù)后手腕部仍腫，B超示皮下腫脹明顯，未見積液。經(jīng)抗結(jié)核1個月，手腕腫脹明顯減退，囑再服藥抗結(jié)核藥半年。每月門診復(fù)查，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)。

2 討 論

結(jié)核性腱鞘炎一般繼發(fā)性多見，分為血源性和侵蝕性兩種，以血源性感染為主[1]。結(jié)核菌可長期潛伏在人體內(nèi)，當(dāng)機體抵抗力低下時，結(jié)核菌可隨時繁殖發(fā)病。結(jié)核性腱鞘炎就是結(jié)核菌隨血液到達(dá)腱鞘后，在身體抵抗力低下或局部勞損時，特別是有吸毒史的人員多數(shù)機體免疫力低下，更易感染結(jié)核桿菌并引起全身擴散繁殖，破壞腱鞘甚至肌腱而引起臨床癥狀發(fā)病。但有時手部發(fā)生結(jié)核性腱鞘炎時，難以找到身體其他部位的原發(fā)灶，本例患者就屬于后者，但不能因此認(rèn)為手部為原發(fā)病灶。

手、足部結(jié)核性腱鞘炎臨床上少見而且發(fā)病緩慢，多數(shù)無肺或全身結(jié)核表現(xiàn)，全身癥狀不明顯，主要局部表現(xiàn)為累及部位呈特有的葫蘆狀隆起及功能障礙，其發(fā)病率約占骨骼肌肉結(jié)核的1%。因缺乏特異性的局部特征和全身性結(jié)核中毒癥狀而容易誤診，在不同的醫(yī)院其誤診率可達(dá)70% ～ 100%， 延誤治療會導(dǎo)致患者產(chǎn)生肌腱粘連、斷裂、活動障礙等并發(fā)癥[2]。該病患者沒有結(jié)核的全身性表現(xiàn)，而且入院時胸片也亦未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核灶，對該病的術(shù)前診斷產(chǎn)生了誤導(dǎo)。以下幾點有助于明確診斷[3]：①患者年齡＞40歲，有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史、免疫抑制病史和吸毒史、手腕部外傷或慢性勞損史、局部類固醇激素注射史、營養(yǎng)不良等可疑病史。②腱鞘徑路上觸及囊性或結(jié)節(jié)性腫塊，好發(fā)于手腕掌側(cè)，可左右活動而上下活動困難，有輕壓痛，位于腕管部時可產(chǎn)生腕管綜合征。腕關(guān)節(jié)有不同程度功能障礙。結(jié)核性腱鞘炎也是感染，故疼痛、壓痛較一般良性腫塊明顯。③血沉增快，伴或不伴有全身結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性。④手術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部有草黃色液體，干酪樣壞死物及黃白色米粒樣體。該病的最后確診有賴于病理檢查。⑤X線檢查可見軟組織腫脹，內(nèi)可有散在鈣化影，周圍骨質(zhì)疏松，腎臟破壞。MRI顯示：肌腱周圍腱鞘增生肥厚，腱鞘囊腔增大，囊內(nèi)密度不均勻，且信號值高于腱鞘滑液，對術(shù)前確診意義重大。⑥近年發(fā)展起來的核酸擴增試驗即：DNA和PCR技術(shù)對于迅速診斷肺外結(jié)核意義重大，但費用較昂貴不易普及。

該病初發(fā)時一般不被重視，待出現(xiàn)功能障礙時保守治療已不能奏效。因此，多以手術(shù)治療為主[4]。而術(shù)后3天開始功能鍛煉，有利于防止肌腱粘連，改善手指功能，抗癆藥物應(yīng)用應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、長期的原則。有學(xué)者認(rèn)為[5]：術(shù)前1～2周和術(shù)后半年應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核的藥物敏感試驗，并在術(shù)后進(jìn)行規(guī)范化的全身抗結(jié)核治療至少半年是手術(shù)成功的要素之一。

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[4] Waker A, Gutfle Isch J, Peter H H. Case Number 23: Tubercu lou s tenosynovitis［J］. Ann Rheum Dis, 2002, 61（5）：384.

[5] 呂浩然，何二興，郭劍鴻.手、足腱鞘結(jié)核的診治分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程［J］. 2010,17（5）: 64-65.