盛智超 陳啟蘭 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

祝光禮（指導(dǎo)） 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院心內(nèi)科

祝光禮教授是杭州市中醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，省級(jí)名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師。從事臨床工作40余年，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療心血管內(nèi)科疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于運(yùn)用中醫(yī)理論辨證施治，用藥獨(dú)具特色。阿司匹林是抗血小板聚集的一線用藥，祝教授對(duì)于服用阿司匹林后引起胃腸道癥狀的辨證施治經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)及辨證思路總結(jié)如下。

1 阿司匹林引起胃腸道副反應(yīng)的概述

阿司匹林預(yù)防心血管事件的療效已經(jīng)得到肯定，但在顯著減少心血管事件的同時(shí)，也存在消化道損傷、過(guò)敏反應(yīng)及出血風(fēng)險(xiǎn)等副作用。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[1]阿司匹林有較高的胃腸反應(yīng)發(fā)生率， 輕者僅有胃腸不適的癥狀， 重者可發(fā)生消化性潰瘍， 甚至嚴(yán)重的消化道出血。阿司匹林對(duì)消化道的損傷機(jī)制包括：①對(duì)消化道黏膜具有直接刺激作用，可破壞胃黏膜磷脂層的疏水保護(hù)屏障；使白三烯等炎癥介質(zhì)在胃內(nèi)局部釋放增多，損傷胃黏膜屏障。②小劑量的阿司匹林可以阻斷環(huán)加氧酶，抑制了胃黏膜的COX-1的活性，導(dǎo)致具有保護(hù)作用的前列腺素（PG）生成減少，削弱其對(duì)胃黏膜的屏障作用，引起胃炎、胃潰瘍，甚至出血和穿孔。丁小喬等[2]報(bào)道口服阿司匹林劑量＜100mg，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為1.1%，劑量為100～325 mg，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為2.4%，劑量＞325mg，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為2.5%。

2 阿司匹林胃腸道反應(yīng)的病因病機(jī)

脾氣升清，胃氣和降，則氣血之源生化不竭；脾胃內(nèi)傷，則百病由生。體虛病勞、外感六淫、情志不調(diào)、飲食不節(jié)等同為損傷脾胃之病因。脾胃氣機(jī)不利，水谷運(yùn)化不行，氣機(jī)滯則腹脹滿；不通則痛，氣逆則噯氣反酸；氣下則矢氣溏泄；脈絡(luò)受損則有嘔血、便血?！镀⑽刚摗吩唬骸吧w胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！惫势⑽笟鈾C(jī)不利為根本病機(jī)。

在治療上，祝教授十分推崇李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，脾胃損傷，則氣的生成不足，也是許多內(nèi)傷病的形成原因。祝教授認(rèn)為，脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐，其氣宜宣通而不宜郁滯，健脾當(dāng)用運(yùn)法，降胃當(dāng)用通法，通運(yùn)結(jié)合，兼而顧之，燮和中焦。

3 辨證施治

3.1 胃陰不足 癥見(jiàn)胃脘部纏綿隱痛，饑餓時(shí)多發(fā)，口燥咽干，胃納不佳，嘈雜似饑，大便干結(jié)，舌質(zhì)干紅少津，少苔或無(wú)苔或有裂紋，脈細(xì)。治則：養(yǎng)陰和胃。擬方：沙參麥冬湯和芍藥甘草湯加減。方中沙參、麥冬滋陰益胃，芍藥、甘草既能緩急止痛，又能酸甘化陰，佐以佛手、綠梅花等藥理氣，使諸藥補(bǔ)而不滯，潤(rùn)而不膩，以順脾胃通降之性。如氣虛可加太子參，陰虛明顯可用石斛，氣陰兩虛可予黃芪生脈飲加減，兼有肝郁，可一貫煎加減。

3.2 肝郁氣滯 癥見(jiàn)中脘脹痛，連及兩脅，噯氣頻作，餐后較多，多因情緒因素而發(fā)，多伴有胸悶不舒，口苦納減，大便不暢，舌質(zhì)紅或偏暗，苔薄白，脈弦。治則：疏肝理氣。擬方：逍遙散或柴胡疏肝散加減。方中柴胡、香附疏肝行氣，肝為剛臟，宜和而不宜伐，故用白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮、枳殼、甘草理氣和中。兼有肢冷者，多為氣滯于中焦，不達(dá)四肢，故加強(qiáng)理氣之力，以四逆散合金鈴子散加減。

3.3 濕阻脾胃 癥見(jiàn)不欲飲食，脘腹脹滿，大便時(shí)稀，時(shí)有頭暈惡心，口有異味，舌淡苔厚膩，脈弦滑。治則：化濕和胃。擬方：平胃散加減或合用二陳湯。方中陳皮、厚樸、蒼術(shù)健脾祛濕，理氣和胃。如有外感寒邪，中傷脾胃，可予香蘇散。兼有氣虛者可適當(dāng)加炒黨參、炒白術(shù)共行益氣健脾之功。

4 “證”與“病”合

上述證型在臨床上往往兼夾出現(xiàn)，癥狀紛繁復(fù)雜?！毒霸廊珪?shū)》曰：“胃脘痛癥， 多有因食因寒因氣不順者，然因食因寒，亦無(wú)不皆關(guān)乎氣。”無(wú)形之氣，每假有形之物而停滯；有形之物，每挾無(wú)形之氣而阻留，膠結(jié)不解。故多投玫瑰花、綠梅花、佩蘭葉等芳香理氣之品，既不溫燥又可醒胃。兼有食滯，可酌加消導(dǎo)之品，如炒谷芽、雞內(nèi)金、焦山楂等；有瘀則以活血理氣化瘀為法，可予丹參、生地等，有痰濁，可用半夏、澤瀉等。

祝教授還認(rèn)為可以辨“證”與辨“病”相結(jié)合，參考西醫(yī)的癥狀及檢查檢驗(yàn)結(jié)果，把握主證，確定理法方藥，根據(jù)癥狀變化，靈活調(diào)整方藥，是謂“有是癥，用是方；有是癥，用是藥”。如患者有嘈雜而寐差，是以“胃不和則臥不安”，可以加用半夏秫米湯以和胃安眠；若氣血不足而有眠差，可予天王補(bǔ)心丹加減；若有泛惡可加用川連入脾胃二經(jīng)，清中焦?jié)駸?，但考慮其性苦寒?dāng)∥福?dāng)與他藥同制，去性取用，干嘔可用蘇梗炒川連，反酸可選用吳茱萸炒川連，若泛吐清水者需用干姜炒川連；若出現(xiàn)局部胃炎、糜爛，可選用無(wú)花果、槐米、赤白芍、白及等，炎癥情況明顯可予蒲公英、紅藤等清熱之品；如胸悶、胸痛，可用檀香、瓜蔞寬胸理氣；如有頭暈，血壓升高，可投天麻鉤藤飲加減。

在治療脾胃不適過(guò)程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)起居有常，調(diào)攝情志，飲食有節(jié)，建議患者戒煙酒，忌食生冷、辛辣厚膩之品。古人云：“三分治療七分養(yǎng)。”生活方式的改善，不僅對(duì)患者胃腸道癥狀的改善有幫助，對(duì)心血管疾病的防治也具有積極的作用。

5 病案舉例

曹某，男性，84歲，退休。2008年因心悸胸悶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，按冠心病二級(jí)預(yù)防方案規(guī)范化治療，患者既往有慢性胃炎病史，目前血壓控制欠理想。初診時(shí)患者自訴常感胃部隱痛、腹脹，口干，偶有胸悶，活動(dòng)后氣促明顯，納差乏力，大便略干，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)。祝教授認(rèn)為患者目前的冠心病二級(jí)預(yù)防方案不變，其主訴主要為久病體虛，藥物引起的胃腸道不適及全身癥狀，治以益氣養(yǎng)陰佐平肝，黃芪生脈飲加減：黃芪20g，太子參15g，天冬、麥冬各12g，五味子9g，淮山藥15g，茯苓12g，檀香3g，瓜蔞仁18g，丹參15g，天麻、石斛各12g，杭白芍、石決明各15g，白菊花12g，綠梅花6g。1周后復(fù)診，患者口干、乏力好轉(zhuǎn)，胃痛、腹脹有所減輕，舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)。治以養(yǎng)陰平肝，理氣和胃，天麻鉤藤飲加減：天麻9g，杭白芍、枸杞子各15g、郁金、茯苓、石斛各12g， 石決明15g，檀香3g，太子參、炒冬術(shù)各15g，淮山藥20g，丹參15g，炒谷芽12g，淮小麥30g，綠梅花6g，佩蘭12g。

1周后患者訴偶有腹痛腹脹，較前明顯緩解，納便尚可，舌紅苔薄，脈細(xì)。治擬前法加減：太子參、茯苓、炒冬術(shù)各12g，淮山藥15g，天麻9g，杭白芍、枸杞子、鉤藤各15g，佛手片6g，淮小麥30g，天冬、麥冬各12g，平地木、石決明各15g，佩蘭12g，炒枳殼6g。此后據(jù)上述方法調(diào)理，患者胃部不適癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：該患者西醫(yī)診斷為冠心病，因服用大量藥物引起胃部不適，要求減少藥物的服用，這與冠心病的二級(jí)預(yù)防方案相悖。祝老師在不改變?cè)委煼桨傅幕A(chǔ)上，靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治方法調(diào)和脾胃。辨證為胃陰不足，治療用甘柔清養(yǎng)、輕靈流動(dòng)之法，切忌溫燥升提。以養(yǎng)陰和胃理氣為原則，方中用太子參益氣養(yǎng)陰，因陰陽(yáng)互根，胃之陰津有賴于脾氣健運(yùn)才得以生化，故選太子參而不用北沙參；石斛生津養(yǎng)胃，甘涼濡潤(rùn)；芍藥、甘草酸甘化陰，緩急止痛；首診考慮患者兼有頭暈乏力、口干，故重用補(bǔ)氣，佐以平肝；次診患者以胃痛腹脹為主，加重和胃理氣之力；三診后患者諸證好轉(zhuǎn)，守前法調(diào)理。

[1] 王宇玫.常用抗血小板藥物臨床應(yīng)用中值得關(guān)注的問(wèn)題［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志 , 2010，39（2）: 115-119.

[2] 丁小喬, 蘇勝軍.口服阿司匹林致胃腸道反應(yīng)［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥, 2007, 19（1）: 69.