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經(jīng)骨折椎單節(jié)段復(fù)位固定治療胸腰椎上終板骨折療效觀察

2011-08-15 00:51王興武陸建猛歐陽甲俞武良韋勇力寧波大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱二科寧波315020
浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2011年10期
關(guān)鍵詞:終板陳舊性椎弓

王興武 陸建猛 歐陽甲 俞武良 韋勇力 方 明 寧波大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱二科 寧波 315020

目前對(duì)胸腰椎上終板骨折是否需手術(shù)治療,特別是僅有輕度壓縮的患者,是否有必要手術(shù)治療尚有爭(zhēng)議。臨床觀察中,大部分患者可通過保守治療治愈,但亦有部分患者腰痛長(zhǎng)期無法緩解,致使通過保守治療6~10個(gè)月后,再選擇手術(shù)治療。本組回顧性分析2007年6月—2009年6月我科采用后路經(jīng)骨折椎單節(jié)段復(fù)位固定治療胸腰椎上終板骨折14例,取得滿意療效,報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組14例,男9例,女5例;年齡24~56歲,平均42.5歲;受傷至手術(shù)時(shí)間5天~10個(gè)月,平均76.4天。致傷原因:高處墜落傷8例,車禍傷4例,重物砸傷2例。受傷節(jié)段:T125例,L17例,L22例。骨折按AO分類法:A1型9例,B1.1型3例,C1.1型2例。其中有4例A1型骨折經(jīng)保守治療6~10個(gè)月后,癥狀仍明顯,再行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行X線片、CT、MRI檢查,椎體均有楔形變,終板骨折均位于上終板中后部,椎體前緣高度丟失20%~50%。本組14例均有以下特點(diǎn):①僅上終板受到破壞,下終板完好;②雙側(cè)椎弓根完整;③椎體無全爆裂,椎體下部無骨折;④骨質(zhì)密度基本正常。

2 治療方法

氣管插管吸入麻醉,俯臥位,骨折椎對(duì)準(zhǔn)腰橋,墊高胸部與雙髂前上棘,懸空腹部。床邊側(cè)位透視,進(jìn)一步了解病椎的形態(tài)及明確進(jìn)釘?shù)慕嵌?。后正中入路,按常?guī)進(jìn)釘點(diǎn)于傷椎及與其損傷終板相鄰的正常椎中置入單向椎弓根釘。進(jìn)釘方向:冠狀位外偏15°~20°(具體角度根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量而定);矢狀位進(jìn)釘時(shí)使正常椎與椎體平行,傷椎螺釘擰入向正常終板方向傾斜5°~10°。對(duì)于非陳舊性骨折,擰入螺釘后,先體位復(fù)位,后撐開復(fù)位。對(duì)陳舊性骨折,直接原位固定。然后鎖定釘棒連接。并在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間行植骨融合,植骨量15~20mL。本組病例均未打開椎管,常規(guī)放置引流管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管,12~14天拆線,急性骨折4~6周后佩戴支具下地行走直至術(shù)后滿3個(gè)月,期間避免過度彎腰。陳舊性骨折術(shù)后3~7天可在腰部支具保護(hù)下行走。

3 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間60~90min,平均78.6min;術(shù)中出血量100~280mL,平均188.6mL。患者切口均Ⅰ期愈合,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,均無脊髓神經(jīng)功能損傷。14例均獲隨訪,隨訪時(shí)間均大于12個(gè)月,平均21個(gè)月。術(shù)后2周攝X線片,骨折椎體高度恢復(fù)至正常的85%~95%,術(shù)后6~9個(gè)月影像學(xué)檢查示所有患者均獲骨性融合,未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象,傷椎高度與術(shù)后相比無丟失。

4 討 論

椎體上終板包括軟骨終板和骨性終板。軟骨終板是椎間盤的構(gòu)成部分,它是椎間盤的主要營(yíng)養(yǎng)交換界面,也是應(yīng)力緩沖保護(hù)帶。骨性終板是椎體被軟骨終板覆蓋的部分,亦稱為軟骨下骨,它是椎體的一部分,導(dǎo)致椎體骨折的力學(xué)紊亂往往同時(shí)影響到骨性和軟骨終板[1]。椎體的終板在維持椎間盤的結(jié)構(gòu)與功能的完整性和傳導(dǎo)分散應(yīng)力中起到很大作用,有研究顯示終板骨折會(huì)導(dǎo)致明顯的椎間盤退變[2],也有研究表明,終板骨折是誘發(fā)椎間盤源性腰痛的因素之一[3]。趙東風(fēng)等[4]研究認(rèn)為,蠕變和椎體終板骨折均對(duì)脊柱節(jié)段性不穩(wěn)定產(chǎn)生一定的影響,而后者會(huì)對(duì)脊柱不穩(wěn)定產(chǎn)生更大的作用。我們認(rèn)為,并非所有上終板骨折患者均需早期手術(shù)治療,但對(duì)于椎體壓縮達(dá)到20%~40%,累及上終板中后部,椎間盤中后部向椎體內(nèi)凹陷,中柱穩(wěn)定性受影響,特別是年經(jīng)患者,可以考慮手術(shù)固定。本組有4例陳舊性骨折患者雖然椎體壓縮程度較輕(20%~40%),但上終板中后部均可見塌陷,經(jīng)保守治療6~10個(gè)月后仍殘留腰背疼痛,Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index)54%~66%,因而再選擇行手術(shù)治療,術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)為18%~24%。另外,單純上終板骨折,而無其他指征支持早期必須行手術(shù)的患者,也可在充分告之病情情況下,保守治療3~6個(gè)月后,再?zèng)Q定是否手術(shù)。

至于單節(jié)段復(fù)位固定的可行性,生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),椎弓根是椎骨前后方重要而堅(jiān)韌的骨性連接結(jié)構(gòu),椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底部[5]。Weinstein等[6]報(bào)道,椎弓根提供了至少60%的拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度,而椎體松質(zhì)骨僅提供15%~20%的拔出力強(qiáng)度。可見椎弓根對(duì)螺釘把持力的重要作用。此外,生物力學(xué)研究結(jié)果還表明,在重建脊柱爆裂性骨折即刻穩(wěn)定性方面,單節(jié)段固定與傳統(tǒng)的短節(jié)段固定相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。尹偉忠等[8]報(bào)道,單純后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定對(duì)胸腰椎骨折,能提供良好復(fù)位和高度維持。

我們認(rèn)為,該術(shù)式具有可行性,與常規(guī)手術(shù)相比,更具有一定的優(yōu)越性:①保留更多的脊椎運(yùn)動(dòng)功能單位;②手術(shù)中因椎弓根螺釘直接對(duì)骨折椎撬撥及推頂復(fù)位,更有利于糾正后凸畸形,減少了對(duì)正常椎間盤的牽拉;③內(nèi)固定跨度短,與跨越傷椎固定方式相比,避免了懸掛效應(yīng),降低了四邊形效應(yīng),從而減輕了內(nèi)固定負(fù)荷,有效地降低了內(nèi)固定的失敗率。④該術(shù)式減少了顯露節(jié)段,對(duì)椎旁肌的剝離及破壞少,手術(shù)創(chuàng)傷更小,出血及手術(shù)時(shí)間相應(yīng)減少。但該術(shù)式使用有一定局限性,其必要條件是雙側(cè)椎弓根完整,椎體下部及下終板無骨折??紤]到骨折椎對(duì)螺釘把持力存在影響,因此在骨折椎未恢復(fù)穩(wěn)定之前,需對(duì)患者活動(dòng)進(jìn)行限制。本組非陳舊性骨折患者術(shù)后均絕對(duì)臥床4~6周,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)支具保護(hù),陳舊性骨折支具保護(hù)1月,均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng),效果滿意。

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