266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 趙彥

血管迷走性暈厥誤診為椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs一例

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 趙彥

1 病例報(bào)告

療養(yǎng)員，女，58歲，退休干部?；加懈哐獕翰?0年，服用硝苯地平片20mg，3次/d，平時(shí)血壓波動(dòng)在130～140/75～85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，無明顯不適，偶遇情緒激動(dòng)時(shí)有頭痛、頭暈等不適，自服硝苯地平片10mg，15min后可緩解。1個(gè)月前早晨起床時(shí)出現(xiàn)雙下肢無力而摔倒于地，當(dāng)時(shí)意識(shí)模糊，被家屬發(fā)現(xiàn)及時(shí)扶于床上并口服硝苯地平片20mg，休息5min后，上述癥狀消失，就診于體系醫(yī)院，經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為：短暫性腦缺血發(fā)作(椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs)，給予西比靈5mg，1次/晚，腸溶阿斯匹林片100mg，1次/d，口服。2009-09-01入我院療養(yǎng)。入院診斷：高血壓1級(jí)。入院后維持原治療方案不變。2009-09-06療養(yǎng)員與家屬發(fā)生爭(zhēng)吵后出現(xiàn)頭暈、心悸，繼而摔倒于療養(yǎng)房間，家屬及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。查體：BP 95/70mmHg，P 85次/min，一般情況可，心律齊，雙肺及心臟聽診未見異常。?？茩z查：意識(shí)模糊，顱神經(jīng)正常，左下肢巴賓斯基征弱陽性，雙下肢肌力正常，雙側(cè)腱反射正常，感覺對(duì)稱。余未見異常。臥床休息，未給予特殊治療。3min后上述癥狀完全消失。急查頭顱CT未見明顯異常，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖示大致正常心電圖。根據(jù)：①女性療養(yǎng)員，58歲，患高血壓病10年。②發(fā)作時(shí)血壓降低。③情緒激動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、心悸、突然倒地，持續(xù)3min后癥狀完全緩解。④頭顱CT及心電圖均正常。診斷為：①高血壓1級(jí)。②血管迷走性暈厥。故停服西比靈5mg，1次/晚，改用美托洛爾25mg，1次/晚；硝苯地平片由20mg 3次/d改為20mg 2次/d。經(jīng)上述治療7d后，血壓波動(dòng)在120～135/75～85mmHg，自感無明顯不適，療養(yǎng)員病情穩(wěn)定出院。出院后隨訪6個(gè)月，暈厥未再次發(fā)作。

2 討論

血管迷走性暈厥多見于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩，對(duì)于老年人極易漏診、誤診。尤其對(duì)于既往有高血壓病患者，情緒激動(dòng)后突然倒地、意識(shí)模糊者，在短時(shí)間內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，癥狀完全緩解，易誤診為短暫性腦缺血發(fā)作。迷走性暈厥發(fā)作時(shí)，心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當(dāng)收縮壓下降至10.7kPa(80mmHg)時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、頭昏等不適，發(fā)作時(shí)查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無陽性體征。根據(jù)典型的病史和體檢可以作出血管迷走性暈厥的診斷。再通過必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗(yàn)等手段不難診斷，但要與以下疾病進(jìn)行鑒別。

2.1 椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs跌倒發(fā)作是椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs的特征，但無意識(shí)喪失，癥狀多出現(xiàn)在頭部急劇轉(zhuǎn)動(dòng)或上肢運(yùn)動(dòng)后?？捎卸虝貉灠l(fā)作，起病突然，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，并在24h內(nèi)完全恢復(fù)而無后遺癥，但需同時(shí)伴有其他癥狀，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、嗜睡、記憶缺失等[1]。

2.2 心源性暈厥該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停，導(dǎo)致腦缺血所引起。多見于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等疾患。通過仔細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖改變等易于鑒別。

2.3 低血糖癥本病常有饑餓史或使用降糖藥的病史，主要表現(xiàn)為乏力、出汗、饑餓感，進(jìn)而出現(xiàn)暈厥和神志不清，暈厥發(fā)作緩慢，根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)(Whipple三聯(lián)征)：①低血糖癥狀。②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L。③供糖后低血糖癥狀迅速緩解[2]可確定。

2.4 癔病性暈厥該病發(fā)作前有明顯的精神因素，發(fā)作時(shí)神志清楚，有屏氣或過度換氣，四肢掙扎亂動(dòng)，雙目緊閉，面色潮紅。脈搏、血壓均正常，無病理性神經(jīng)體征。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作后情緒不穩(wěn)，如有暈倒，亦緩慢進(jìn)行，不會(huì)受傷，常有類似發(fā)作史，易與血管迷走性暈厥鑒別。

隨著許多高科技成果用于臨床，給臨床診斷治療帶來了很多有利條件。但與此同時(shí)，有些醫(yī)生和病人卻過分重視特殊檢查，忽視了病史、查體等基本要素，應(yīng)該說是一種偏差。通過本文的敘述，希望能提醒大家：醫(yī)護(hù)人員一定要重視詢問病史，體察病情；離開病史，只注重特殊檢查結(jié)果，不僅可能在診斷上走彎路，而且還可能被引入歧途，導(dǎo)致誤診誤治，貽誤病情。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2668.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：795.

1005-619X(2011)02-0168-01

2010-07-11)