周金花，蔡?hào)|聯(lián) (第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院營養(yǎng)科，上海200433)

[本文編輯] 陽凌燕

脂肪乳劑是常見的腸外營養(yǎng)液，能滿足人體對(duì)能量和必需脂肪酸的需求，預(yù)防和治療人體必需脂肪酸缺乏，主要用于腎損害、需要高能量、禁用蛋白質(zhì)及由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取充足食物的病人。以往單純以葡萄糖為能源，現(xiàn)已改為糖脂混合能源，可減少葡萄糖用量，降低與高糖有關(guān)的危險(xiǎn)因素[1]。近年來認(rèn)為含有脂肪的腸外營養(yǎng)液是一種平衡、安全、重要的營養(yǎng)治療復(fù)合物。

1 脂肪乳劑的分類

脂肪乳劑是以大豆油或紅花油為原料，經(jīng)磷脂酰膽堿乳化而成。由于其是根據(jù)乳糜微粒的組成、結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成，故與人體的乳糜微粒相似，具有能量密度大、溶液為等滲性、無利尿作用和代謝率不下降等優(yōu)點(diǎn)。不同類型脂肪乳劑的差別主要在于結(jié)合于甘油的脂肪酸的差異。

1.1 按碳鏈長短分類 脂肪酸按碳鏈長短可分為：(1)長鏈脂肪酸，含有14～24個(gè)碳，能提供必需脂肪酸和能量，但代謝速度慢；(2)中鏈脂肪酸，含有6～12個(gè)碳，代謝較快但不能提供必需脂肪酸；(3)短鏈脂肪酸，含有2～4個(gè)碳，對(duì)腸道黏膜有刺激作用，可明顯減少可能出現(xiàn)的腸黏膜萎縮和腸菌異位[2]。但目前短鏈脂肪酸的應(yīng)用僅處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段。

1.2 根據(jù)有無雙鍵以及雙鍵數(shù)目分類 根據(jù)有無雙鍵以及雙鍵數(shù)目分為飽和脂肪酸(即碳鏈中不含雙鍵)；單不飽和脂肪酸(即碳鏈中只有一個(gè)不飽和雙鍵)；多不飽和脂肪酸(即碳鏈中含兩個(gè)或多個(gè)雙鍵)。多不飽和脂肪酸中不飽和雙鍵化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，在空氣中易發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成不良影響[3]。不飽和脂肪酸按第一個(gè)雙鍵的位置不同可分為n－3、6、9系脂肪酸。二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、α－亞麻酸屬于n－3系，亞油酸、花生四烯酸、γ－亞麻酸屬于n－6系，油酸屬于n－9系。

1.3 臨床分型 所有這些脂肪酸的不同代謝特點(diǎn)決定了其在臨床的不同應(yīng)用。目前臨床常用的脂肪乳劑主要分為傳統(tǒng)長鏈脂肪乳劑(long－chain triglyceride，LCT)、中長鏈脂肪乳劑(medium／longchain triglyceride，MCT／LCT)、結(jié)構(gòu)型脂肪乳劑(structured triglyceride，STG)、魚油脂肪乳劑和橄欖油脂肪乳劑。

2 臨床應(yīng)用

2.1 傳統(tǒng)長鏈脂肪乳劑(LCT) 由卵磷脂包裹長鏈三酰甘油形成乳液，其長鏈三酰甘油來自大豆油，主要脂肪酸成分是油酸(C18：1，n－9，即有18個(gè)碳、1個(gè)雙鍵的n－9系脂肪酸，下同)、亞油酸(C18：2，n－6)和亞麻酸(C18：3，n－3)，其中以亞油酸為主。傳統(tǒng)長鏈脂肪乳劑不僅能為機(jī)體提供能量，也提供生物膜和生物活性物質(zhì)所必需的不飽和脂肪酸。但是隨著其應(yīng)用對(duì)象、應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，缺點(diǎn)也顯現(xiàn)出來。LCT氧化代謝速度慢，易在體內(nèi)堆積，增加蛋白質(zhì)的消耗，并且LCT在肝臟線粒體的代謝需要依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，因此對(duì)于肝膽疾病、應(yīng)激等低蛋白血癥的病人以及肉毒堿缺乏者，使用LCT反而會(huì)加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，影響病人康復(fù)[4]。亞油酸含量過高，抗氧化能力較低，易發(fā)生脂質(zhì)過氧化，在創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)，脂質(zhì)過氧化增加，加重機(jī)體負(fù)擔(dān)[3]。盡管許多研究表明，LCT對(duì)免疫功能有不同程度的抑制作用，甚至可能加重病人感染和患敗血癥的可能，原因可能是n－6脂肪酸是花生四烯酸的前體，花生四烯酸有強(qiáng)烈的促進(jìn)炎性反應(yīng)作用，但迄今并無其增加病人感染率的臨床直接證據(jù)[5]。

2.2 中長鏈脂肪乳劑(MCT／LCT) MCT／LCT是將中鏈脂肪乳(MCT)和LCT以1:1物理混合后的產(chǎn)品。MCT主要來源于椰子油，是飽和脂肪酸，分子量小，水溶性強(qiáng)。MCT／LCT克服LCT氧化代謝速度慢，以及MCT不能提供必需脂肪酸的缺點(diǎn)，使兩者取長補(bǔ)短，具有以下優(yōu)點(diǎn)：分子量小，溶解度高，易于水解，氧化代謝快，易于在體內(nèi)清除；不干擾膽紅素代謝過程，不會(huì)引起血膽紅素水平升高；很少再脂化；不會(huì)在肝臟或組織中蓄積，較少發(fā)生肝的脂肪浸潤，對(duì)肝功能無不良影響；對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較小[6]；具有顯著的節(jié)氮作用，以便更合理地利用蛋白質(zhì)，可更快糾正機(jī)體氮失衡。因此，MCT／LCT在臨床應(yīng)用中比LCT優(yōu)越，是肝臟外科、黃疸、脂質(zhì)代謝異常病人較為理想的脂肪來源[7]。高分解代謝是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人的代謝特征，主要表現(xiàn)為高血糖、糖氧化利用率下降、胰島素抵抗、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、負(fù)氮平衡和機(jī)體細(xì)胞總體下降，保存機(jī)體蛋白質(zhì)是創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)營養(yǎng)治療的主要目的之一。因此，MCT／LCT也是應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體較為理想的脂肪來源[8]。有研究表明，消化道疾病病人使用MCT／LCT有更好的節(jié)氮和血糖控制作用，這可能與MCT刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，從而改善機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用有關(guān)[9]。因此，MCT／LCT比LCT更適用于患糖尿病和胰腺疾病的病人。MCT為飽和脂肪酸，代謝產(chǎn)生較少的前列腺素；MCT水溶性強(qiáng)，氧化代謝快，較少沉積于肺，故對(duì)呼吸功能影響較小[10]。因?yàn)?MCT能在肝臟線粒體內(nèi)被縮合成酮體進(jìn)入血液，而酮體是腸黏膜的第一底物，所以MCT／LCT可更好地保持腸黏膜的完整性，防止有毒物質(zhì)滲出和進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)。

2.3 結(jié)構(gòu)型脂肪乳劑(STG) STG是將 MCT和LCT在高溫催化劑的作用下共同水解后再酯化，在同一甘油分子的3個(gè)碳鏈上隨機(jī)結(jié)合不同的中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸。這種新型脂肪乳劑被認(rèn)為比物理混合型 MCT／LCT具有更小毒性，更有效地節(jié)氮，不影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能，不增加感染率，且對(duì)肝功能影響更小[11]。肝硬化病人存在葡萄糖耐量下降、胰島素抵抗、肉毒堿缺乏，以及脂肪代謝障礙等一系列代謝改變，由于STG具有較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)、較高的氧化清除率，以及較少發(fā)生肝脂肪浸潤等優(yōu)點(diǎn)，因而理論上更適用于肝硬化病人。吳國豪等[12]研究發(fā)現(xiàn)，STG在肝硬化病人中水解、氧化產(chǎn)熱作用明顯高于LCT，故肝硬化病人應(yīng)用中鏈三酰甘油時(shí)滴注速度應(yīng)相對(duì)慢，以免增加病人負(fù)擔(dān)。在對(duì)術(shù)后病人三酰甘油以及中鏈脂肪酸的代謝影響等方面，STG的影響要小于 MCT／LCT；對(duì)長鏈脂肪酸的影響，STG要大于物理混合型MCT／LCT，這與STG的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)[13]。但是，STG的臨床使用資料尚不充足，尚難全面判斷STG在臨床各種病人使用中的優(yōu)勢(shì)。

2.4 魚油脂肪乳劑 魚油脂肪乳主要成分為n－3多不飽和脂肪酸，在深海冷水魚類，如金槍魚、鮭魚中含量豐富，可以從中提取二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。魚油脂肪乳劑中脂肪酸n－3:n－6約為7.6:1，比大豆油的6.5:1高得多。研究顯示，增加n－3脂肪酸能增加細(xì)胞膜磷脂n－3脂肪酸成分，從而減少炎性物質(zhì)產(chǎn)生，增加非炎性物質(zhì)，以競爭花生四烯酸至二十烷類物質(zhì)的合成途徑[14]。因此，魚油脂肪乳的應(yīng)用具有抗炎和改善免疫的作用。這對(duì)機(jī)體既有有利的一面，又有不利的一面，不利方面為可能會(huì)降低機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗能力[15]，因此臨床應(yīng)用需注意。Bernabe－Garcia等[16]探討n－3多不飽和脂肪酸對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的療效，結(jié)果顯示治療組在ICU時(shí)間、住院時(shí)間上明顯低于對(duì)照組，說明n－3魚油脂肪乳劑對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人療效確切，毒副作用輕微，臨床值得應(yīng)用。其機(jī)制可能與其富含的n－3多不飽和脂肪酸降低病人早期過度的炎癥反應(yīng)有關(guān)。曹亞娟等[17]觀察魚油脂肪乳劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性重癥急性胰腺炎大鼠IL－1β、TNF－α和紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性的影響。結(jié)果顯示：魚油脂肪乳劑能下調(diào)大鼠急性胰腺炎模型IL－1β、TNF－α的表達(dá)水平，從而減輕全身過度炎癥反應(yīng)；在急性胰腺炎病程早期靜脈滴注魚油脂肪乳劑能增強(qiáng)紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，且藥效優(yōu)于大豆油。研究者對(duì)n－3魚油脂肪乳劑認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，為其臨床廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.5 橄欖油脂肪乳劑 橄欖油脂肪乳劑由80%橄欖油和20%大豆油組成，橄欖油主要成分是油酸(C18：1，n－9)，屬于n－9單不飽和脂肪酸，大豆油是以多不飽和脂肪酸為主的長鏈三酰甘油混合物。添加大豆油的目的是彌補(bǔ)橄欖油缺乏必需脂肪酸的不足。橄欖油脂肪乳的脂肪酸組成為73%單不飽和脂肪酸、11%多不飽和脂肪酸和16%飽和脂肪酸。這種脂肪乳劑的特點(diǎn)是單不飽和脂肪酸含量高，飽和脂肪酸含量低，在保證充足必需脂肪酸的基礎(chǔ)上降低了脂質(zhì)過氧化的風(fēng)險(xiǎn)[18]；且含有豐富的維生素E，具有良好的抗氧化功能。另有研究顯示，橄欖油中含有一種物質(zhì)，具有與布洛芬類似的抗炎作用，能減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，減少對(duì)T細(xì)胞和NK細(xì)胞的抑制，促進(jìn)T細(xì)胞功能[19]。橄欖油中油酸含量高，能抵抗亞油酸促炎性衍生物產(chǎn)生。研究證明，橄欖油不飽和雙鍵含量少，特別對(duì)新生兒和危重病人可降低氧化風(fēng)險(xiǎn)[20]。美國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多吃橄欖油可降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是橄欖油中的油酸可抑制Her－2／neu基因轉(zhuǎn)錄，而乳腺癌病人中有1／5的病人體內(nèi)Her－2／neu基因的表達(dá)非常高，但是，關(guān)于橄欖油臨床應(yīng)用的具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究[21]。

3 注意事項(xiàng)

3.1 操作規(guī)范 脂肪乳劑的穩(wěn)定性主要由機(jī)械屏障和能量屏障維持。能量屏障可受多種因素影響而被削弱，如溫度升高、pH值降低及加入電解質(zhì)等，可經(jīng)降低脂肪顆粒表面負(fù)電位而減弱其相互間排斥力，增加凝聚機(jī)會(huì)。靜脈輸入脂肪乳劑有引起血栓、急性肺栓塞的危險(xiǎn)。

全營養(yǎng)混合物是各種脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等藥物的混合物。配制時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：(1)全營養(yǎng)混合物中的陽離子對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性的影響最大。陽離子價(jià)愈高，中和負(fù)電荷能力愈強(qiáng)，愈易促使脂粒凝聚。而二價(jià)電解質(zhì)所帶的電荷比一價(jià)多，脂肪乳破壞程度較嚴(yán)重，尤其是混合加入一價(jià)和二價(jià)電解質(zhì)，破壞程度最嚴(yán)重。因此，全營養(yǎng)混合物中要嚴(yán)格控制一價(jià)電解質(zhì)的加入量，最好不要加入二價(jià)電解質(zhì)。為保證全營養(yǎng)混合物的穩(wěn)定性，不能將電解質(zhì)注射液直接與脂肪乳注射液混合。一價(jià)陽離子、Ca2＋和 Mg2＋的濃度應(yīng)分別控制在＜150、＜1.7、＜3.4mmol／L的范圍內(nèi)。電解質(zhì)之間可能發(fā)生不相容，特別是Ca2＋與磷酸鹽，應(yīng)在不同的溶液中配制，以免產(chǎn)生沉淀。(2)葡萄糖液為酸性液體，pH值為3.5～5.5，不能直接與脂肪乳劑混合，否則會(huì)因pH值急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。混合液液體總量應(yīng)＞1 500ml，以保證葡萄糖濃度為10%～23%，混合液pH值應(yīng)為5.0～5.5[22]。(3)氨基酸是兩性物質(zhì)，氨基酸量越多，緩沖能力越強(qiáng)，故全營養(yǎng)混合物中應(yīng)有較高濃度氨基酸，通常其液量不應(yīng)低于葡萄糖液量。(4)儲(chǔ)存溫度升高，時(shí)間延長，脂粒運(yùn)動(dòng)增加，相互碰沖機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生凝聚。故配好的全營養(yǎng)混合物在室溫條件下24h內(nèi)使用安全有效。

3.2 注意個(gè)體化給藥 每個(gè)病人的病情、代謝狀況、能量需求都有差別，應(yīng)該注意個(gè)體化給藥，采用輸注全營養(yǎng)混合物的方式，避免各營養(yǎng)成分單瓶輸入，遵循由慢到快，由少到多，循序漸進(jìn)的輸注方式。使用脂肪乳劑時(shí)不能使用孔徑＜0.2μm的過濾器，因?yàn)橹救閯┎荒芡ㄟ^這些過濾器。使用前應(yīng)該搖勻，必要時(shí)可根據(jù)不同病情適當(dāng)添加n－3脂肪酸、魚肝油、橄欖油等。

3.3 注意不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用脂肪乳劑已經(jīng)日趨成熟，不良反應(yīng)較少見，但也偶有發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)較為常見的不良反應(yīng)有體溫升高，偶見發(fā)熱畏寒及惡心、嘔吐、食欲不振、呼吸困難、肢體疼痛等，如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)停止輸入，如果有需要可降低劑量后再輸入。(2)少數(shù)病人可能出現(xiàn)脂肪超載綜合征。脂肪超載綜合征為脂肪廓清能力下降所致，可有嗜睡、發(fā)熱、肝脾腫大、肝功能異常、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、出血傾向或出血、血脂過高、凝血參數(shù)的改變等臨床表現(xiàn)。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止輸入，并檢查血中三酰甘油水平，恢復(fù)正常后再使用。(3)對(duì)于少數(shù)特殊病人，如脂類代謝異常、肝功能異常、凝血功能異常、休克、虛脫、妊娠、急性血栓栓塞、嚴(yán)重的敗血癥、急性心肌梗死和中風(fēng)、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷者，應(yīng)慎用或不用脂肪乳劑。

4 結(jié) 論

脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)液的主要成分，與葡萄糖共同提供腸外營養(yǎng)液中的非蛋白質(zhì)能源，因其脂肪酸組成不同決定其在臨床中的不同應(yīng)用。因此，人們?cè)谑褂弥救閯r(shí)，應(yīng)在保證供應(yīng)充足必需脂肪酸的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整MCT與LCT的比例，減少脂肪乳劑中不飽和脂肪酸的比例，降低脂質(zhì)過氧化的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病情需要，適量添加魚油、橄欖油等優(yōu)質(zhì)脂肪酸，并且嚴(yán)格遵守使用過程中的注意事項(xiàng)，最大限度發(fā)揮脂肪乳劑的功效，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

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