曹永兵，梁蓉梅，閻 瀾，王 彥，曹穎瑛，姜遠英＊

（1.第二軍醫(yī)大學藥學院新藥研究中心，上海200433；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥學科，成都610083）

臨床藥學是以病人為對象，研究藥物與病人的相互作用，以及藥物應用規(guī)律的綜合性學科。臨床藥師融入臨床一線，運用藥學專業(yè)知識，結合具體病情，協(xié)助醫(yī)生制訂個體化給藥方案，并全程監(jiān)測用藥過程，保證藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟和合理。藥師參與臨床治療是今后醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。如何培養(yǎng)能適應現(xiàn)代醫(yī)院藥學發(fā)展，具備臨床藥學思維的高素質(zhì)藥學專業(yè)人員是目前藥學教育的重點和難點。由于國內(nèi)藥學教育的課程設置和培養(yǎng)模式尚不健全，使藥學理論知識和臨床實踐不能充分結合，導致藥學專業(yè)學生缺乏必需的臨床藥學思維，畢業(yè)后不能順利地融入臨床，無法與醫(yī)護人員順暢地交流與溝通，不能很好地分析和解決臨床上出現(xiàn)的用藥問題，從事臨床藥學工作困難重重。針對目前藥學教育的現(xiàn)狀，本文對藥學專業(yè)的課程設置及臨床藥學思維模式的培養(yǎng)進行了探討，提出以下幾方面建議。

1 重視臨床相關課程的學習和臨床實踐

在美國，藥師培養(yǎng)實行6年制藥學博士臨床藥學專業(yè)教育課程，并強調(diào)生物醫(yī)學的內(nèi)容。藥學專業(yè)學生有了藥學博士的準入學位，并且完成住院藥師培訓，才能成為真正的執(zhí)業(yè)藥師，參與臨床的各項工作。鑒于我國藥學專業(yè)課程設置偏重化學制劑，為適應臨床藥學工作需要，應適當增加臨床診斷學、檢驗學、病理學、生理學、內(nèi)科學等相關課程，以臨床藥物治療學為重點，促進藥學與醫(yī)學、基礎與臨床的結合，提高學生的臨床用藥技能。實習階段應安排學生參與查房、會診、疑難病例討論和藥歷書寫等，使學生既有全面的藥學知識，又對醫(yī)學知識有一定的了解，能結合醫(yī)藥學知識，分析和理解臨床用藥方案。

學生在實習階段，應更多關注與用藥直接相關的檢驗和輔助檢查的結果，如肝、腎功能，血、尿常規(guī)，心電圖，胸片，微生物培養(yǎng)等。對于?？频呐R床醫(yī)學知識，學生應該針對臨床發(fā)現(xiàn)的問題，查閱相關書籍進行學習。抗感染治療是所有臨床科室都要面臨的問題，也是臨床藥師順利融入臨床的最佳切入點。學生應了解不同細菌感染的臨床表現(xiàn)，感染標志物的種類，藥敏試驗檢測方法，藥敏試驗結果的判讀，細菌對藥物的耐藥情況及耐藥機制，抗菌藥物的藥動學特性，以及藥物對肝、腎功能的影響等。只有充分了解細菌和抗菌藥物特性，才能參與有關藥物治療的討論。學生在強化理論知識學習后，再到相關科室輪轉(zhuǎn)，為后續(xù)的?？苹嘤柎蛳禄A。輪轉(zhuǎn)科室應包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科和血液科等臨床藥學工作相對易開展的科室。學生在帶教老師指導下，選擇1例典型病人進行全程監(jiān)護，記錄并整理完成一篇有教學意義的藥歷，這有利于學生熟悉臨床相關疾病的診療過程。

2 重視體格評估技能培養(yǎng)

對病人進行體格評估是臨床藥師參與臨床治療的一項重要內(nèi)容［1］，這是藥師通過病人自訴或其他渠道收集和評價信息的過程，目的是為了確定病人的健康狀況、所需的藥物治療和存在的問題，為解決已知的用藥問題和預防可能出現(xiàn)的問題而采取干預措施。在美國，為確保藥學專業(yè)學生接受體格評估技能的指導，藥學教育水準鑒定委員會要求藥學教育課程必須包括了解一個重點強調(diào)體能評估技巧的病人評估實驗室。體格評估主要包括五方面：一般技能評估（身高、體重、體重指數(shù)、體溫、呼吸頻率、脈搏）；胃腸系統(tǒng)（對病人腹痛、惡心、嘔吐、排便習慣的詢問，以及腸鳴音的聽診）；呼吸系統(tǒng)（是否有肺功能失?；蚍尾坎贿m，肺部聽診和叩診，呼吸音是否改變）；中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)（精神狀態(tài)測試、步態(tài)）；心血管系統(tǒng)（血壓、脈搏，以及對高血壓病人的口頭咨詢）［2］。體格評估是一項臨床實踐技能。學生通過體格評估，不僅可以實踐前期學習的臨床專業(yè)理論知識，也能有機會與病人直接交流，從而增強學生為病人提供藥學服務的信心。因此，在實習階段應安排學生為不同的病人進行體格評估，以增加其參與臨床、接觸病人的機會，逐漸提高其臨床參與意識，樹立以病人為中心的藥學服務思想。

3 重視循證藥學知識培養(yǎng)

循證藥學是指將追求證據(jù)、遵循證據(jù)的理念與臨床藥學相結合，并全面應用于現(xiàn)代藥物治療實踐過程中，以達到合理用藥目的的綜合應用學科。它強調(diào)以最新的、最可靠的客觀證據(jù)指導藥物治療，根據(jù)現(xiàn)有的最好的研究結果評價治療方案，制定治療指南，以及修訂與藥品有關的醫(yī)療衛(wèi)生決策等［3］。應用循證藥學的方法進行藥物應用評價研究，可以為臨床提供準確的藥學信息并提高合理用藥的水平［4］。

隨著醫(yī)院藥學逐漸從傳統(tǒng)的保證藥品供應模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡乃帉W服務模式，藥物信息技能和循證藥學已經(jīng)成為藥學教育的重要內(nèi)容［5］。在美國，由美國藥科大學協(xié)會、高級藥學教育中心和藥學教育水準鑒定委員會提供的課程指南，鼓勵藥學教育過程中教授基于藥學證據(jù)的實踐技能［6］。然而，隨著信息來源渠道和信息量的不斷增多，辨識信息的準確性和有效性越來越困難。藥物信息技能是一種使用循證藥學的方法，即在臨床治療決策過程中辨識和使用“最有用”的信息，主要的步驟包括：提出問題，尋找證據(jù)，評價證據(jù)，應用證據(jù)，后效評價。

在藥學專業(yè)學生的臨床實踐過程中，應該有針對性地開設藥物信息技能選修課，從而讓學生掌握藥物信息的系統(tǒng)化處理方法。該課程主要內(nèi)容包括：（1）臨床問題的獲取 從提問者處獲得信息，或者直接通過臨床觀察總結相關的臨床問題；（2）臨床問題的分類 鑒定臨床問題相關信息的可靠性和有效性，評估臨床信息，進一步澄清疾病為主證據(jù)或病人為主證據(jù)的結果或終點；（3）證據(jù)的查詢 應用高質(zhì)量、基于證據(jù)的搜索工具查詢，辨識與要求主題相關的、有效的信息；（4）文獻評估 對不同來源信息進行嚴格評估，包括研究方法和報道結果的適當性、可靠性和臨床實踐的可應用性評估。比較各種資源所推薦的治療方法，包括指南、共同推薦和專有數(shù)據(jù)，評估所獲資源在臨床實踐中的實用性和可操作性。

4 重視溝通技巧培養(yǎng)

藥師融入臨床一線，所處環(huán)境復雜，想要得到醫(yī)護人員和病人的信任，除了應具備豐富的醫(yī)藥學知識外，基本的人際溝通技巧至關重要。藥學專業(yè)人員與醫(yī)護人員的溝通技巧主要表現(xiàn)在以下方面。（1）具備團隊精神和合作精神 藥學專業(yè)人員要把自己當作整個治療小組的一員，積極參與治療方案的討論，不懂的問題虛心請教并積極查閱相關文獻；當發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作存在錯誤或不足時，應在適當?shù)臅r間和場合，用恰當?shù)恼Z氣和語調(diào)善意提醒。（2）學會利用自身藥學特長獲得醫(yī)生認可 藥物的藥動學特性和相互作用在臨床藥物治療時容易被醫(yī)生忽略，藥學專業(yè)學生在臨床實踐中要注重這方面知識的積累和應用，適時提出自己的見解，做好醫(yī)生的助手。（3）掌握交談技巧 藥學專業(yè)學生在實習期間要克服畏難情緒，勤奮學習，先學會做人，再談做事。與病人溝通時，必須注意傾聽，體會病人感受；善用問句，引導話題，多用開放式提問；交流時避免使用專業(yè)性太強的術語，盡量用一些簡單的例子說明問題；對病人的提問要及時答復。

總之，臨床藥學思維是面向醫(yī)院的臨床藥師應該具備的技能，是適應醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢，也是藥學教育的重點和難點。藥學教育必須要跟上臨床藥學發(fā)展的步伐，為醫(yī)院輸送大批優(yōu)秀合格的藥學專業(yè)人才，才能保證我國合理用藥水平和整體醫(yī)療水平不斷提高。

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［6］ Center for the Advancement of Pharmaceutical Education，American Association of Colleges of Pharmacy.Educational outcomes 2004［EB／OL］.（2004－05－07）［2011－05－20］.http：／／www.aacp.org／resources／education／documents／CAPE2004.pdf.