(廣西靈山縣人民醫(yī)院,廣西 靈山 535400 E-mail：liuxiaozhen2007@163.com)

隨著我國衛(wèi)生保健體制改革的深入,人們對護理質(zhì)量的要求也越來越高。而由于護理工作的職業(yè)性質(zhì)、特殊的環(huán)境以及復(fù)雜的人際關(guān)系等均給護士造成很大的壓力,直接影響著護士的身心健康。A型人格、情緒智力、人性照護等對護士工作壓力的因素,在目前的研究中報道較少,需要給予重視和進一步的研究和探討。筆者結(jié)合近年來的研究結(jié)果綜述如下。

1 護士工作壓力的概述與狀況

1.1 概述 工作壓力,是指在一定的工作條件下,客觀需求與主觀反應(yīng)之間失衡而帶來的一系列心理上的變化,以致因不能應(yīng)對客觀需求而導(dǎo)致相應(yīng)的功能性紊亂狀態(tài)。護士職業(yè)壓力是指他們從事的護理活動及與其生存狀況相關(guān)的事件或環(huán)境等因素引起的一種精神狀態(tài)及相應(yīng)的行為表現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者[1]對某縣縣級醫(yī)療機構(gòu)176名護士工作壓力進行調(diào)查,數(shù)據(jù)的分析結(jié)果認(rèn)為縣級醫(yī)療機構(gòu)護理人員一直處于醫(yī)療行業(yè)較低層,而隨著社會經(jīng)濟狀況的不斷提高,居民對于護理又有著過高的期望和要求,兩方面的矛盾共存的結(jié)果致使護理工作者長期處于一種高度緊張及壓抑的工作狀態(tài),最終產(chǎn)生喪失工作熱情甚至是生活的激情,而產(chǎn)生極度的情緒衰竭狀態(tài);這是一種特殊的、長期的、具有多側(cè)面本質(zhì)的工作壓力。

1.2 工作壓力之狀況 護士的職業(yè)壓力是由工作直接引發(fā)的,護理工作量越來越大,護理人力資源嚴(yán)重短缺,護理技術(shù)操作較為復(fù)雜,精神負(fù)擔(dān)較重,使護士容易發(fā)生職業(yè)壓力。而目前臨床中的床護比則有相當(dāng)大的差距,有的?？漆t(yī)院常住患者有140例,而護理人員只有35名,與衛(wèi)生部提出的床護比1∶0.4相差甚遠(yuǎn)[2]。向萍等[3]采用自制的調(diào)查表,對清遠(yuǎn)市通過醫(yī)院分級管理評審的11所二級醫(yī)院的護理人力資源進行調(diào)查,內(nèi)容包括醫(yī)院床護比例、醫(yī)護比例和病房床護比例,以及護士學(xué)歷、職稱、出勤率等;結(jié)果11所醫(yī)院平均床護比1∶0.58,病房平均床護比1∶0.33;平均醫(yī)護比 1∶1.30,均未達(dá)到 1∶2的要求,3所醫(yī)院醫(yī)護比例倒置;護士平均出勤率99.54%;?？萍耙陨蠈W(xué)歷34.68%,其中后續(xù)學(xué)歷占81.50%;高級職稱1.02%,中級職稱24.49%,初級及以下職稱74.49%;35歲以下護士占60.34%,40歲以上護士占24.51%;清遠(yuǎn)市二級醫(yī)院護理人力配置不足,護士學(xué)歷和職稱偏低且年齡相對老化。劉永麗報道[4],該縣急診科共有護士14名,護工1名,2009年接診急、危、重病人約5萬人次,其中搶救約4萬人次,“120”出診約1萬人次;另設(shè)住院床位25張,急診留觀病床15張,還要負(fù)責(zé)門診病人輸液、抽血、注射。因此基層醫(yī)療機構(gòu)較差的工作環(huán)境、儀器設(shè)備及人力資源的缺乏,與城市醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)對象所不同的群體性大、護理工作涉及面廣、與各方面聯(lián)系廣泛的獨特性,使得縣級醫(yī)療機構(gòu)護士面臨著過高的工作壓力。王偉麗等[5]對本院內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、急診科、兒科、五官科病房護士158名進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),護理人員感到工作壓力大的占81.5%,壓力大的原因主要是工作負(fù)荷重占75.2%,其他依次為：擔(dān)心醫(yī)療差錯發(fā)生占11.5%,擔(dān)心人身安全占5.2%,患者對護理要求高占4.6%,自身專業(yè)知識與技能需要更新提高占3.5%。侯東霞[6]報道,從四所醫(yī)院的臨床科室(兼顧內(nèi)外婦兒及其它)隨機抽選護士196名(包括在編和合同制護士),采取隨機抽樣自行設(shè)計調(diào)查問卷的方法,內(nèi)容包括護士一般資料(性別、年齡、學(xué)歷、科室、職稱等)、心身健康狀況、職業(yè)幸福感等共計 35個條目。結(jié)果23.6%的護士感覺工作壓力很大;55%的人工作中感到緊張與焦慮,甚至憂郁;13.5%的人長期失眠甚至神經(jīng)衰弱,以30～40歲年齡段護士居多;35.5%的護士有月經(jīng)紊亂現(xiàn)象,47.3%的人患有不同程度的胃腸疾病,67.3%的人會因為夜班罹患呼吸系統(tǒng)疾病;因為工作性質(zhì),護士的離婚率高達(dá)6%,18%的人隨時準(zhǔn)備改行,58.2%的人堅決反對子女將來從事護理職業(yè),29%的人坦承從事護理職業(yè)僅為糊口。王麗等[7]研究10省市護士工作滿意度狀況及其影響因素的調(diào)查結(jié)果,采用問卷調(diào)查的方法,收集10省市的1 319名護士的工作滿意度狀況問卷,并對其影響因素進行分析。其中護士工作滿意度和對工作壓力與職業(yè)風(fēng)險的感受、薪酬公平性、從業(yè)環(huán)境的認(rèn)知等的相關(guān)性情況顯示：日均工作時間小于8h的護士占10.0%,其工作滿意度為37.1%,日均工作時間大于8h的護士占25.1%,其工作滿意度為23.3%;認(rèn)為醫(yī)院人員配備超編的占3.5%,認(rèn)為人員配備不足的占75.4%;對從業(yè)環(huán)境總體評價為差的護士占43.1%,其工作滿意度為13.0%,對從業(yè)環(huán)境總體評價為好的護士占12.6%,其工作滿意度為64.8%;認(rèn)為當(dāng)前護患關(guān)系緊張的護士占76.8%,其工作滿意度為23.8%,認(rèn)為當(dāng)前護患關(guān)系和諧的護士占4.5%,其工作滿意度為70.0%。

2 護士工作壓力的研究方法

護士工作壓力的研究方法已有報道,護士工作壓力問卷調(diào)查法在研究中常被運用且效果肯定,內(nèi)容涉及護理專業(yè)及工作、時間分配及工作量、工作環(huán)境及儀器設(shè)備、病人護理、管理及人際5個方面37個子項。對5個方面壓力源項目按要求分別進行選項,應(yīng)用規(guī)定統(tǒng)一指導(dǎo)語,以無記名方式由護士自愿獨立完成[8]。調(diào)查工具有抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、工作疲潰感量表(MBI)、癥狀自評量表(SCL-90)、A型行為問卷(TypeABehavior Pattern Scale,TABP)等,還有護士工作壓力源量表[9]。此量表為李小妹等參照國外目前最常用的2個護士工作壓力源量表：美國護理心理學(xué)家Grey-Toft與Anerson的護理工作壓力量表、英國護理學(xué)家Wheeler及 Riding護士工作壓力源量表,根據(jù)中國的國情重新設(shè)計并請教美國、泰國及中國的護理專家修訂而成了中國護士工作壓力源量表。該量表包括35條目,分為：①護理專業(yè)及工作方面壓力源;②時間分配及工作量方面壓力源;③工作環(huán)境及儀器設(shè)備方面壓力源;④病人護理方面壓力源;⑤管理及人際關(guān)系方面壓力源等5個方面的子條目,采用1～4級評分法。分?jǐn)?shù)越高,表明引起壓力的程度越大。對上述的研究方法,已有報道進行評價。如有學(xué)者[10]報道,對中國護士工作壓力源量表的因子分析結(jié)果顯示,管理及人際關(guān)系方面、護理專業(yè)及工作方面、時間分配及工作量問題方面的各條目因素負(fù)荷與原量表結(jié)構(gòu)基本一致;而工作環(huán)境及儀器設(shè)備方面、病人護理方面的條目的因素負(fù)荷則與原量表結(jié)構(gòu)的差異較大。總量表同質(zhì)信度為0.94,5個方面系數(shù)0.80～0.89;重測信度0.71～0.86;各條目與各方面間均存在一定的相關(guān)性,其中各條目與其所屬方面之間相關(guān)最強;獨立樣本t檢驗證實量表區(qū)分效度好。表明中國護士壓力源量表除結(jié)構(gòu)效度需要做進一步的修訂外,信度及效度較好,能夠較真實而穩(wěn)定地反映出與護理職業(yè)關(guān)系密切的工作壓力源。

3 研究趨勢

護士工作壓力這一研究內(nèi)容,經(jīng)過廣大專家、學(xué)者及臨床工作人員的努力,在多個研究途徑上已取得滿意的結(jié)果,并通過臨床實際工作中的應(yīng)用,證明是有效和可行的。但是,在全社會倡導(dǎo)共建和諧社會的大環(huán)境內(nèi),如何正確處理A型人格與護士的工作壓力和心理健康的關(guān)系、情緒智力與護理人員、病人和護士對護理行為關(guān)懷性的評價等問題的研究,具有十分重要的現(xiàn)實意義;然而,相關(guān)的研究報道較少,還有待進一步的探討與研究。

3.1 A型人格與護士的工作壓力和心理健康的關(guān)系 行為類型主要可分為A型和B型兩種,A型行為的典型表現(xiàn)為強烈的時間緊迫感、急躁、醉心于工作、爭強好勝和不能放松;B型行為則剛好相反。但研究報道里較少有將A型人格作為調(diào)節(jié)變量納入到護士的工作壓力和心理健康的關(guān)系研究當(dāng)中。黃燕華等[11]采用護士工作壓力源量表、A型行為問卷和癥狀自評量表對494名腫瘤科護士進行測量,采用相關(guān)性分析、回歸分析法研究工作壓力、A型人格對心理健康的影響,首先對工作壓力、A型人格及心理健康各成分的得分進行了標(biāo)準(zhǔn)化變換,然后以心理健康為應(yīng)變量,以工作壓力、A型人格及它們的交互作用作為預(yù)測變量,進行回歸分析。具體方法是：第1步把工作壓力引入回歸方程,第2步把A型人格引入回歸方程,第3步把交互作用項“工作壓力與A型人格交互作用”加入回歸方程。結(jié)果顯示：工作壓力和A型人格的主效應(yīng)都顯著(P＜0.001),同時兩者的交互作用顯著(P＜0.001),表明A型人格對工作壓力與心理健康的關(guān)系存在調(diào)節(jié)作用。A型人格護士的心理健康受到工作壓力的影響最大,其次是典型B型人格、中間型人格的護士(β值依次為0.527、0.376、0.284,P＜0.01或P ＜0.001)。張婷等[12]研究影響護士身心健康的因素,調(diào)查縣醫(yī)院在崗護士262人,結(jié)果顯示護士的個性心理特征同樣也會影響其壓力感受,并間接影響身心健康。B型人格和積極自信、樂觀、性格開朗的護士對舒緩精神壓力有顯著的作用,A型人格的護士表述有更多的壓力源。

3.2 情緒智力 情緒智力是一種認(rèn)識情緒意義、能夠利用知識推理來解決問題,并且可以使用情緒促進認(rèn)知活動的能力[13]?，F(xiàn)在的臨床醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)峻,患者維權(quán)意識日趨增強,護理工作給護士帶來高強度的壓力,使護士易產(chǎn)生工作態(tài)度消極、對患者漠不關(guān)心等工作疲憊感,她們大多不愿去關(guān)心患者的情緒變化。但是,目前以護理人員為樣本研究情緒智力的報道較少。張磊等[14]報道：采用工作場所情緒智力測量量表(WEIS)及護理專業(yè)行為表現(xiàn)六維度評分表(Six-DScale)對359名臨床護士情緒智力及工作績效進行測量,考查其情緒智力分布及與工作績效的關(guān)系,建立回歸模型。結(jié)果臨床護士情緒智力總分(5.04±0.66),工作績效總分(2.90±0.51);年齡、職稱對工作績效有顯著影響(P均＜0.05);情緒智力各維度與工作績效呈顯著正相關(guān)(P均＜0.01);情緒智力4個維度是工作績效的影響因素(P均＜0.01);情緒智力越高工作績效越好。相似的報道有梁業(yè)[15]采用個人基本資料調(diào)查表、情緒智力量表,進行調(diào)查及描述性相關(guān)性分析縣級醫(yī)院臨床護士情緒智力的現(xiàn)狀,結(jié)果本組調(diào)查對象情緒智力的總分為(3.853±0.414),情緒智力各維度的得分以調(diào)控情緒的分值(4.116±0.486)最高,其次是利用情緒(3.865±0.484)、理解情緒(3.703±0.461)、感知情緒(3.657±0.556)。相關(guān)分析顯示,情緒智力總體與工作壓力存在負(fù)相關(guān),情緒智力總體與工作壓力維度中的護理專業(yè)與工作、環(huán)境與資源、管理與人際呈負(fù)相關(guān)。而在情緒智力維度中以理解情緒、調(diào)控情緒與工作壓力呈負(fù)相關(guān)。臨床護士的情緒智力總體處于中等水平,維度中以調(diào)控情緒和利用情緒的分值為高,提示臨床護士具有較成熟的情緒智力。作為個性特質(zhì),情緒智力對來自工作以外的因素,尤其人際關(guān)系方面的調(diào)節(jié)作用顯著。情緒智力兩者為護士工作壓力源與工作滿意度之間的中介變量,且為部分中介作用。胡紅娟等[16]報道,以衡陽市4所三級醫(yī)院711名護理人員為對象,調(diào)查護理人員情緒智力狀況。采用蘇雅慧改編的情緒智力量表,該量表分為5個維度,即了解自身的情緒、管理情緒、自我激勵、識別他人的情緒、經(jīng)營人際關(guān)系,共27個題項,采用 Likert 1～5分的計分方式,其中5～9題為反向計分題,量表總分為1～135分,得分越高表明情緒智力越高。結(jié)果護理人員情緒智力總分為(94.16±12.40),平均得分(3.48±0.45)。提示護理人員情緒智力處于中等偏上水平,其年齡、婚姻、教育程度、職稱、職位、工作年限及工作性質(zhì)是情緒智力的主要影響因素。因此醫(yī)院管理者應(yīng)合理評估護士的工作量,重視護士勞務(wù)價值,維護護士的自尊心和專業(yè)自豪感。培養(yǎng)增進護士的自我效能和情緒智力,減緩工作壓力,提高工作滿意度。

3.3 人性照護理論 關(guān)懷照護(care),又稱人性關(guān)懷、人文關(guān)懷、關(guān)愛。Watson[17]提出,護理學(xué)是一門人性科學(xué),在護理過程中對病人的關(guān)懷護理是一種人性和情感的體現(xiàn),是一種專業(yè)性關(guān)懷,人文關(guān)懷是護理的核心。Motse等[18]提出,關(guān)懷的5個概念(同情、能力、信心、良心和義務(wù)),即關(guān)懷是人的本質(zhì);關(guān)懷是一種人際間的互動關(guān)系;關(guān)懷是一種道德規(guī)范,保護、促進及保留人類的尊嚴(yán);關(guān)懷是一種情感的自然表達(dá)方式;關(guān)懷是一種治療性干預(yù)措施。如果護理人員沒有主動觀察患者的憂慮、悲傷、憤怒等情緒,學(xué)會移情,站在患者的角度考慮問題,則會使護士工作形成障礙,給自身的工作壓力增加籌碼。關(guān)于將病人和護士對護理行為關(guān)懷性的評價進行研究,在國內(nèi)這方面的研究則較少。張基靈等[19]采用參考王菊吾等修改后的病人對護士關(guān)懷照護需求表、關(guān)懷行為評價量表(CaringBehavioAssessment),自行設(shè)計問卷,并根據(jù)專家的意見進行修改。病人問卷分為2部分,第1部分為對7類78項護理行為關(guān)懷性的評價;第2部分為病人個人信息,包括科室、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等。護士問卷：第1部分同病人問卷,第 2部分為護士個人信息。要求調(diào)查對象對每項護理行為的關(guān)懷程度給予評分,采用1～5分記分,得分越高,表示護理行為關(guān)懷程度越高。問卷的內(nèi)容得到護理專家的認(rèn)可,2套問卷內(nèi)在一致性的信度系數(shù)(Cronbach'sα)分別為 0.906和 0.893,重測信度為0.817;對205例住院病人和75名護士進行調(diào)查。結(jié)果住院病人和護士都認(rèn)為“提供專業(yè)能力”類的護理行為(技術(shù)熟練、密切觀察病情等)最具有關(guān)懷性;病人認(rèn)為“人道、利他主義價值觀”方面的護理行為較有關(guān)懷性,而護士認(rèn)為“健康教育”方面的護理行為較有關(guān)懷性(P＜0.05)。提示護士和住院病人對護理行為關(guān)懷性的認(rèn)知有一致性,但也存在較多差異。相似的研究有王慶華報道[20],對128名臨床護理人員進行歷時3年人性照護理論培訓(xùn),采用：①照護行為質(zhì)量評價表(CaringBehavior Assessment),問卷參考相關(guān)文獻設(shè)計,并根據(jù)專家意見,結(jié)合國情和文字表達(dá)的差別由作者對評價表做少量修改;②自編患者滿意度調(diào)查表,對培訓(xùn)的結(jié)果進行評價。結(jié)果顯示,開展人性照護理論培訓(xùn)后護士照護行為評分顯著高于培訓(xùn)前(P均＜0.01);患者對護理工作滿意度顯著高于培訓(xùn)前(P＜0.05,P＜0.01)。說明開展人性照護理論培訓(xùn)后可以提高護士照護行為,另一方面說明患者需要關(guān)懷照護。劉興利[21]報道,分析210例耳鼻喉科患者對優(yōu)質(zhì)護理認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果,顯示該科患者對優(yōu)質(zhì)護理認(rèn)知情況：專業(yè)技術(shù)和能力占90.47%,對患者態(tài)度占94.28%,工作態(tài)度占87.61%,對患者進行健康教育占85.23%,對患者的關(guān)懷占69.04%。徐玲[22]研究人文關(guān)懷在手術(shù)室護理中的應(yīng)用效果,結(jié)果600例手術(shù)患者中有540例(90.0%)患者術(shù)前晚睡眠良好;麻醉前由于心理因素引起的心率增快、血壓升高共12例,發(fā)生率為 2.0%;手術(shù)后即刻檢查患者身體受壓部位,均未發(fā)現(xiàn)與護理相關(guān)的并發(fā)癥;患者及家屬對手術(shù)室護理的滿意度為98.7%(592/600)。因此,醫(yī)院護理管理和臨床護士應(yīng)調(diào)整護理行為,使護理更能體現(xiàn)人性關(guān)懷,從而提高病人的滿意度。

4 結(jié)語

綜上所述,護理工作是具有風(fēng)險和挑戰(zhàn)性的工作,護士產(chǎn)生職業(yè)壓力的原因是多種多樣的,壓力的緩解方式也應(yīng)該根據(jù)不同的壓力源而采取不同的應(yīng)對措施。雖然專家、學(xué)者及臨床工作者的研究結(jié)果,給予解決護士工作壓力問題,提供了不少的好方法與措施,收到滿意和肯定的效果。但是,以護理人員為樣本研究情緒智力的報道較少;將病人和護士對護理行為關(guān)懷性的評價進行研究在國內(nèi)這方面的研究還較少。因此,建議對這些問題繼續(xù)展開大量的研究,希望在不久的將來,我們能夠看到這些問題得到有效地解決。

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