(廣西南寧市第七人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣西 南寧 530012 E-mail：linyulu2008@sina.com)

糖尿病及甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism,簡稱甲亢)為內(nèi)分泌科最常見的兩大疾病,甲亢患者常存在糖代謝異常,而甲亢激發(fā)糖尿病亦不少見,隨著生活方式的改變及人均壽命的延長,糖尿病合并甲亢的患病率逐年上升,并且呈現(xiàn)年輕化趨勢,兩者并存時臨床癥狀可相互影響并相互疊加、相互促進,對人類的潛在危害已經(jīng)為臨床研究所證實,因此加強對糖尿病合并甲亢患者的防治應引起醫(yī)務工作者的重視?，F(xiàn)就我院4年來收治的79例糖尿病合并甲亢患者的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 糖尿病診斷標準參照1999年WHO制定的糖尿病診斷與分型標準[1]：①空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.1mmol/L;②有明確的糖尿病史并已服用口服降糖藥或使用胰島素。甲亢診斷依據(jù)典型的癥狀、體征及放射免疫法測定甲狀腺激素：TT3、TT4或FT3、FT4升高,血清促甲狀腺激素、TSH降低[2]。

1.2 臨床資料 所有病例均為2006年2月～2010年10月間收治的79例糖尿病與甲亢并存患者,男28例,女 51例,年齡(43.8±6.8)歲,均符合上述糖尿病診斷標準并符合甲亢的診斷標準。其中甲亢并發(fā)糖尿病者64例(81.01%),二者發(fā)病時間相距(7.5±2.3)年;糖尿病并發(fā)甲亢者 7例(8.86%),相距(6.1±1.8)年;兩種疾病幾乎同時發(fā)病并確診者8例(10.13%)。糖尿病分型為Ⅰ型(T1DM)12例(15.19%),2型(T2DM)67例(84.81%);甲亢分為彌散性毒性甲狀腺腫(Grave's病)66例(83.54%),甲狀腺腺瘤 8例(10.13%),橋本甲亢5例(6.33%)。

1.3 臨床癥狀 所有患者均有不同程度甲亢及糖尿病癥狀,包括消瘦、多飲、多食、多尿、怕熱、多汗、心悸、手抖、乏力等,其中36例消瘦為主要首發(fā)癥狀,體重下降2.5～17kg。其他臨床表現(xiàn)包括：性情急躁51例;食欲增加或減退54例;活動后心悸60例;糖尿病周圍神經(jīng)病變9例;糖尿病腎病7例;糖尿病視網(wǎng)膜病變6例;糖尿病酮癥酸中毒 4例;合并心功能不全9例;周圍性癱瘓3例。其中7例并無典型的糖尿病“三多一少”癥狀,僅在生化檢查時發(fā)現(xiàn)。甲狀腺腫大39例(其中Ⅰ度腫大25例,Ⅱ度腫大14例),突眼21例。

1.4 輔助檢查 79例患者中75例空腹血糖(FPG)為8.21～15.52mmol/L,4例正常,但所有患者餐后2h血糖(2hPG)升高明顯,為(14.22±25.86)mmol/L;游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)為5.7～19.5 pg/ml,游離甲狀腺(FT4)1.98～5.26ng/dl,促甲狀腺激素(TSH)≤0.1mU/L者 65例,0.2～0.3mU/L者14例。心臟B超提示心臟明顯擴大11例,心電圖提示竇性心動過速43例,心房纖顫9例。

2 治療及預后

所有患者給予適當飲食控制,根據(jù)病情采取針對性治療。76例給予口服抗甲狀腺藥物治療(他巴唑30～45mg/d或丙基硫氧嘧啶300～600mg/d),3例行甲狀腺次全切除。糖尿病治療中13例單純口服降糖藥治療(瑞格列奈3～6mg/d,必要時聯(lián)合二甲雙胍0.75～1.5g/d),66例采用重組人胰島素(諾和靈R)18～46u/d治療,甲亢得到控制后劑量減少15%～30%。79例經(jīng)不同時間治療后臨床癥狀如消瘦、多飲、多食、多尿、怕熱、多汗、心悸、手抖、乏力等癥狀得到有效緩解,體重明顯增加,空腹及餐后血糖均得到較好控制,FPG控制在5.3～7.0mmol/L,2hPG控制在 7.5～11.5mmol/L,患者 T3、T4、TSH均接近或恢復正常。竇性心動過速患者心電圖恢復正常,心臟擴大患者明顯縮小。

3 討論

目前認為糖尿病和甲亢之間存在共同的免疫和遺傳學基礎(chǔ),遺傳缺陷及病毒感染、飲食、情緒、環(huán)境等多方面因素引起免疫系統(tǒng)紊亂,免疫疾病之間出現(xiàn)疊加現(xiàn)象,兩種疾病相互影響、加重病情。本組先發(fā)生糖尿病再出現(xiàn)甲亢者7例,占8.86%,先發(fā)生甲亢再發(fā)生糖尿病者64例(81.01%),兩病發(fā)生間隔時間為4個月～13年,兩病同時發(fā)現(xiàn)8例(10.13%),提示兩者可以同時發(fā)病,也可先后相繼發(fā)病。甲亢可引起甲狀腺激素分泌增加,繼而發(fā)生葡萄糖腸道吸收增多、肝糖原分解加快、糖耐量降低導致糖尿病的發(fā)生。同時甲亢時的高代謝狀態(tài)加速胰島素的分解,機體對胰島素需求量增加,造成糖尿病病情惡化,甚至發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等惡性并發(fā)癥,因此提高對兩病并存現(xiàn)象的認識,及早診斷和治療具有重要意義[3]。特別是當糖尿病患者發(fā)生甲亢時,其心率加快、體重下降、多汗等癥狀往往容易被誤認為糖尿病本身或并發(fā)癥的現(xiàn)象,造成漏診,對糖尿病病史較長且存在多種并發(fā)癥者尤其需要注意,本組39例出現(xiàn)甲狀腺Ⅰ度或Ⅱ度腫大,頸部觸診時有甲狀腺腫大者應及時行甲狀腺功能檢查。本組其中7例先甲亢后發(fā)生糖尿病的患者,臨床上并無典型的糖尿病“三多一少”癥狀,僅在生化檢查時發(fā)現(xiàn),提示甲亢患者應常規(guī)行血糖檢測,以便及早發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者,避免因長期糖尿病而導致的糖尿病酮癥酸中毒。

糖尿病合并甲亢一旦確診,原則上要求同時治療、兩者兼顧,兩種疾病可相互影響療效,甲亢可加重糖尿病癥狀、誘發(fā)酮癥酸中毒,血糖控制不佳則可誘發(fā)甲亢癥狀。由于兩種病均為消耗性疾病,常有明顯消瘦、消耗加大及高代謝等表現(xiàn),因此在甲亢未得到有效控制的前提下飲食不宜非常嚴格控制,可酌情試用總熱卡量較高、高蛋白質(zhì)及微量元素的食物,適當增加總熱量,在甲亢病情穩(wěn)定后則宜合理控制飲食[4]。治療上應首先積極控制甲亢,由于甲狀腺激素是胰島素的拮抗激素,因此在甲狀腺激素水平控制后甲亢的高代謝癥群緩解,而血糖水平也會隨之下降,對于糖尿病合并甲亢者在甲亢控制后不用降糖藥血糖無法下降,而在甲狀腺激素水平得到改善后,口服降糖藥或胰島素的劑量也應酌情減低,以防出現(xiàn)低血糖。甲亢的治療以藥物為主,本組3例因服藥無效而行甲狀腺次全切除,取得較好的療效。糖尿病的治療可選用胰島素或口服降糖藥,本組采用基因重組人胰島素諾和靈R,口服降糖藥給予瑞格列奈,必要時聯(lián)合二甲雙胍使用,隨著甲亢癥狀的改善,糖尿病病情也較容易得到控制。

[1]陳燕銘.糖尿病的最新診斷標準[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,1999,5(5)：35.

[2]勵麗,毛洲宏,褚建平.甲狀腺功能亢進合并糖代謝紊亂62例臨床分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,14(6)：349-350.

[3]賈銘,李枝林.糖尿病合并甲狀腺亢進診治34例[J].陜西醫(yī)學雜志,2010,39(11)：1489-1490.

[4]卜東明.糖尿病伴甲狀腺功能亢進癥診斷和治療(附20例分析)[J].淮海醫(yī)藥,2009,27(4)：315-316.