,

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣西 玉林 537000 E-mail：ganjianting333@163.com)

拖帶現(xiàn)象是指折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)超速激動(dòng)進(jìn)入折返環(huán)的可激動(dòng)間隙,從而重整折返周期,使之與起搏頻率一致,一旦停止起搏或起搏頻率小于心動(dòng)過(guò)速頻率時(shí),心動(dòng)過(guò)速即恢復(fù)其固有頻率。這是一種特殊類型的蟬聯(lián)現(xiàn)象,其機(jī)制是由于在折返環(huán)內(nèi)出現(xiàn)重復(fù)的激動(dòng)碰撞所致。1977年Waldo等首次報(bào)道心房撲動(dòng)的拖帶現(xiàn)象,此后,拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)廣泛應(yīng)用于各種折返性心律失常的射頻消融,目前,雖然三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,但拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)在折返性尤其是大折返性心動(dòng)過(guò)速射頻消融中仍作用關(guān)鍵,拖帶標(biāo)測(cè)是確定關(guān)鍵峽部以及消融靶點(diǎn)的重要方法,目前有關(guān)拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)的研究仍在不斷地深入發(fā)展。筆者就拖帶現(xiàn)象產(chǎn)生機(jī)制、拖帶標(biāo)測(cè)方法、顯性拖帶與隱匿性拖帶區(qū)別以及拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)在導(dǎo)管消融方面的應(yīng)用做一綜述。

1 拖帶標(biāo)測(cè)與折返性心動(dòng)過(guò)速

折返激動(dòng)是心律失常的重要發(fā)生機(jī)制,尤其是在快速性異位搏動(dòng)或異位性心律失常的發(fā)生中占有非常重要的地位,臨床常見(jiàn)的各種陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、心室撲動(dòng)或顫動(dòng),其發(fā)生機(jī)制以及心律失常的延續(xù)往往都是由于發(fā)生了折返激動(dòng)[1～4]。折返激動(dòng)形成條件有：①折返徑路：存在解剖或功能上相互分離的徑路(折返環(huán))。②單向組織：折返環(huán)的兩條徑路中若一條發(fā)生單向阻滯,則為對(duì)側(cè)順向傳導(dǎo)的沖動(dòng)循此徑路逆向傳導(dǎo)提供了條件,如沖動(dòng)在對(duì)側(cè)徑路中發(fā)生延緩,延緩的時(shí)間足以使發(fā)生單向阻滯部位的阻滯恢復(fù)應(yīng)激性,則可以形成折返激動(dòng)。③折返周期：折返激動(dòng)循折返環(huán)運(yùn)行一周所需的時(shí)間(折返周期)長(zhǎng)于折返環(huán)路任一部位組織的不應(yīng)期,于是折返激動(dòng)在其環(huán)形傳導(dǎo)中便始終不能遇上處于不應(yīng)狀態(tài)的組織,因而折返激動(dòng)得以持續(xù)存在。折返性心動(dòng)過(guò)速的環(huán)形運(yùn)動(dòng)中,在折返波的波前與波尾間,總有一個(gè)處于興奮期或相對(duì)不應(yīng)期區(qū)域,此區(qū)域隨時(shí)可以被激動(dòng),稱為可激動(dòng)間隙。適時(shí)的期前刺激可侵入折返性心動(dòng)過(guò)速的可激動(dòng)間隙,然后沿折返環(huán)路順傳或逆?zhèn)?逆?zhèn)骷?dòng)傳導(dǎo)方向與心動(dòng)過(guò)速折返激動(dòng)方向相反,兩者發(fā)生反向碰撞而抵銷,順傳激動(dòng)傳導(dǎo)方向與心動(dòng)過(guò)速折返激動(dòng)方向相同,即激動(dòng)尾隨波長(zhǎng)的波尾而運(yùn)行,若期前刺激再提前,順傳激動(dòng)容易追上波尾發(fā)生同向碰撞而阻滯,這時(shí),順傳與逆?zhèn)骷?dòng)都被阻滯(雙向阻滯),心動(dòng)過(guò)速便終止,恢復(fù)竇性心律。故折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),可以適當(dāng)連續(xù)超速起搏的方法成功拖帶。

2 拖帶標(biāo)測(cè)的方法

心動(dòng)過(guò)速拖帶的可采用連續(xù)起搏的方法進(jìn)行,起搏頻率選擇短于心動(dòng)周期10ms的頻率開(kāi)始,觀察有無(wú)拖帶。拖帶起搏部位可在心房或心室,起搏刺激越靠近心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán),激動(dòng)進(jìn)入可激動(dòng)間隙的概率越大。通常心房起搏可以拖帶房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng),心室起搏可拖帶室性心動(dòng)過(guò)速。但少數(shù)情況下,心房起搏也可拖帶室性心動(dòng)過(guò)速[5]。旁道參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速,其折返環(huán)路包括心房及心室,故心房或心室起搏均能成功拖帶。房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的雙徑路折返環(huán)位于房室結(jié)內(nèi),心房或心室肌都不是折返的必需成分,但其折返環(huán)有逆向心房和順向心室的傳導(dǎo)徑路,因此經(jīng)心房或心室起搏仍能引發(fā)拖帶。同一折返性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用不同的起搏頻率或起搏部位進(jìn)行拖帶時(shí),其融合波群形態(tài)與回復(fù)周期長(zhǎng)短也常有不同。

3 顯性拖帶與隱匿性拖帶

顯性拖帶是指以固定頻率刺激時(shí),體表心電圖表現(xiàn)為固定性的融合,而以遞增性刺激時(shí)表現(xiàn)為進(jìn)行性的融合,導(dǎo)致融合的原因是因?yàn)椴糠旨?dòng)來(lái)源于刺激部位,部分激動(dòng)來(lái)源于刺激經(jīng)過(guò)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。隱匿性拖帶是指體表心電圖無(wú)融合性的表現(xiàn),所有的激動(dòng)來(lái)源于折返環(huán)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的出口。拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)有助于導(dǎo)管消融治療折返性心動(dòng)過(guò)速的靶點(diǎn)定位,即關(guān)鍵峽部的定位,折返環(huán)關(guān)鍵峽部刺激出現(xiàn)的拖帶為隱匿性拖帶,峽部以外的折返環(huán)刺激出現(xiàn)的拖帶為顯性拖帶。此外,還可以用來(lái)準(zhǔn)確界定折返環(huán)路,方法是分析其起搏后間期(PPI)。拖帶時(shí),重整心動(dòng)過(guò)速的第1個(gè)刺激后每個(gè)進(jìn)入可激動(dòng)間歇的激動(dòng)均以順向和逆向進(jìn)行擴(kuò)布,中逆向激動(dòng)均與前一次的順向激動(dòng)碰撞而消失,最后一個(gè)刺激的逆向激動(dòng)同樣與前一個(gè)刺激的順向激動(dòng)發(fā)生碰撞,而沿折返環(huán)順向擴(kuò)布的激動(dòng)則成為心動(dòng)過(guò)速恢復(fù)后的第1個(gè)波群。于是我們把最后一個(gè)刺激至起搏點(diǎn)再次除極的時(shí)間稱作PPI。若起搏點(diǎn)在折返環(huán)上,則PPI即為最后一個(gè)刺激順向繞折返環(huán)1周的時(shí)間,即PPI等于心動(dòng)過(guò)速周期;若起搏點(diǎn)在折返環(huán)以外,則PPI大于心動(dòng)過(guò)速周期。由此可見(jiàn),對(duì)PPI的觀測(cè)是判定起搏點(diǎn)是否在折返環(huán)上的重要依據(jù)。

4 拖帶標(biāo)測(cè)在導(dǎo)管消融中的應(yīng)用

目前拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)廣泛應(yīng)用在心房撲動(dòng)、折返性機(jī)制所致的室性心動(dòng)過(guò)速的導(dǎo)管消融以確定折返關(guān)鍵峽部以及某些室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷。心房撲動(dòng)的發(fā)生是由折返激動(dòng)所致,常為大折返環(huán)路,存在較寬而固定的完全性可激動(dòng)間隙,易發(fā)生拖帶。房撲可分為典型房撲及非典型房撲,典型房撲是右心房?jī)?nèi)大折返性心動(dòng)過(guò)速,左心房被激動(dòng)。典型房撲的折返環(huán)依賴于下腔靜脈與三尖瓣環(huán)之間峽部的緩慢傳導(dǎo),折返環(huán)的前方是三尖瓣環(huán),后方是上腔靜脈、界嵴、下腔靜脈和歐氏嵴,在下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部可產(chǎn)生隱匿性拖帶,該部位也是成功線性消融的部位[6]。非典型房撲是指不依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部緩慢傳導(dǎo)的大折返環(huán)房性心動(dòng)過(guò)速,亦稱非峽部依賴性房撲,折返環(huán)可位于左心房,也可在右心房。因非典型房撲的折返環(huán)位置不固定,常需三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)確定折返的關(guān)鍵徑路及結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)確定關(guān)鍵峽部。拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)在折返機(jī)制所致的室性心動(dòng)過(guò)速的導(dǎo)管消融中亦起重要作用。室速發(fā)生的機(jī)制包括：折返、自律性和觸發(fā)活動(dòng),目前心肌病、電解質(zhì)紊亂、心臟瓣膜病患者伴持續(xù)多形性室速和室顫的可能機(jī)制仍未明確,然而,對(duì)于冠心病相關(guān)的單形性室速的觀察相似,似乎多數(shù)符合折返機(jī)制,支持折返機(jī)制的證據(jù)是程序刺激能復(fù)制和終止室速的能力、心動(dòng)過(guò)速對(duì)刺激的反應(yīng)和激動(dòng)標(biāo)測(cè)[7]。能被程序刺激誘發(fā)和復(fù)制是折返性心律失常的顯著標(biāo)志。自律性心律失常是自發(fā)性除極所導(dǎo)致,通常不能被程序刺激誘發(fā),在不同條件下,延遲后除極引起的觸發(fā)活動(dòng)可由程序刺激誘發(fā)。引發(fā)延遲后除極相關(guān)的觸發(fā)活動(dòng)需要的刺激模式以及產(chǎn)生的觸發(fā)節(jié)律的特征和藥物對(duì)誘發(fā)的影響均可用來(lái)鑒別觸發(fā)活動(dòng)和折返激動(dòng)。目前,拖帶標(biāo)測(cè)主要用于持續(xù)性單形室速,非持續(xù)性室速的持續(xù)時(shí)間太短,而且持續(xù)時(shí)間不能預(yù)測(cè),故不能作出積極意義的評(píng)價(jià)。而持續(xù)多形性室速通常伴有血流動(dòng)力學(xué)的迅速惡化,不宜使用拖帶標(biāo)測(cè)。成功拖帶時(shí),重整室速的第1個(gè)刺激后每一個(gè)可進(jìn)入可激動(dòng)間隙的激動(dòng)均以順向和逆向兩個(gè)方向進(jìn)行擴(kuò)布,最后一個(gè)刺激的逆向激動(dòng)與前一個(gè)刺激的順向激動(dòng)發(fā)生碰撞,該刺激沿折返環(huán)順向擴(kuò)布的激動(dòng)則成為室速恢復(fù)后的第1個(gè)波群。故可通過(guò)測(cè)量PPI了解折返徑路。證實(shí)某位點(diǎn)位于折返環(huán)關(guān)鍵峽部的標(biāo)準(zhǔn)包括：①起搏時(shí)與室速的QRS波形態(tài)一致;②靠近該位點(diǎn)的部位起搏時(shí),刺激至QRS波的間期大致等于從記錄位點(diǎn)電圖到QRS波起始的間期(±10ms);③起搏該位點(diǎn)產(chǎn)生的PPI接近于室速的周期(±10ms)[8]。通過(guò)確定關(guān)鍵峽部,提高導(dǎo)管消融的成功率。臨床上常用拖帶技術(shù)鑒別某些不典型室上性心動(dòng)過(guò)速,研究發(fā)現(xiàn)不典型對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和間隔旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速對(duì)右心室起搏拖帶的不同反應(yīng),是鑒別兩者非?？煽康闹笜?biāo)[9]。由于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)僅限于房室結(jié)內(nèi)及其周邊,而間隔旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)尚包括心房肌和心室肌成分,因此與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相比,右心室起搏點(diǎn)與間隔旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)相距較近,起搏后間期必然較短[10,12]。此外,觀察起搏開(kāi)始時(shí)的心室融合波,是否伴有心動(dòng)過(guò)速重整現(xiàn)象,從而進(jìn)一步證實(shí)間隔旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷;觀察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反應(yīng),可與房性心動(dòng)過(guò)速相鑒別[13～15]。

5 結(jié)語(yǔ)

拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)是目前導(dǎo)管消融中重要的標(biāo)測(cè)技術(shù),對(duì)某些心律失常的診斷、鑒別診斷以及確定消融靶點(diǎn)方面起至關(guān)重要的作用,但該技術(shù)目前尚存在其局限性,對(duì)于難以誘發(fā)、容易終止、可激動(dòng)間隙短的心律失常拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)應(yīng)用受到一定的限制,如何更好地運(yùn)用該技術(shù),使其在導(dǎo)管消融中發(fā)揮更大的作用,有待繼續(xù)研究。

[1]Otomo K,Okamura H,Noda T,et al.“Left-variant”atypical atrioventricular nodal reentrant tachycardia：electrophysiological characteristics andeffect of slow pathway ablation within coronary sinus[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17：1177-1183.

[2]Nam GB,Rhee KS,Kim J,et al.Left atrionodal connections in typical andatypical atrioventricular nodal reentrant tachycardias：activation sequence in the coronary sinus and results of radiofrequency catheter ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17：171-177.

[3]Dizon J,Reiffel J,Kassotis J,et al.Change in the retrograde atrialactivationsequence following radiofrequency modification of the atrioventricular node：implications forthe electrophysiologic circuit of a variant of atrioventricular nodal reentrant tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2003,14：461-466.

[4]Chen J,Anselme F,Smith TW,et al.Standardright atrial ablation is effective for atrioventricular nodal reentry with earliest activation in the coronary sinus[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15：2-7.

[5]Okumura K,Yamabe H,Tsuchiya T,et al.Characteristics of slow conduction zone demonstrated during entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin[J].Am J Cardiol,1996,77：379-383.

[6]Kalman JM,Olgin JE,Saxon LA,et al.Activation and entrainment mapping defines the tricuspid annulus as the anterior barrier in typical atrial flutter[J].Circ,1996,94：398-406.

[7]Josephson ME,Almendral JM,Buxton AE,et al.Mechanisms of ventricular tachycardia[J].Circ,1987,75：41.

[8]MARK E Josephson.臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)和理論[M].3版.天津：天津科技翻譯出版公司,2005：547.

[9]Michaud GF,Tada H,Chough S,et al.Differentiation of atypical atrioventricular node reentrantrant tachycardia from orthodromic reciprocating tachycardia using a septal accessoryPathway by the reponse to ventricular pacing[J].J Am Coll Cardiol,2001,38：1163-1167.

[10]Veenhuyzen GD,Stuglin C,Zimola KG,et al.A tale of two post pacing intervals[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17：687-689.

[11]Gonzalez-Torrecilla E,Arenal A,Atienza F,et al.First postpacing interval after tachycardia entrainment with correction for atrioventricular nodedelay：a simple maneuver for differential diagnosis of atrioventricular nodal reentranttachycardias versus orthodromic reciprocating tachycardias[J].Heart Rhythm,2006,3：674-679.

[12]Platonov M,Schroeder K,Veenhuyzen GD.Differential entrainment：beware from whereyou pace[J].Heart Rhythm,2007,4：1097,1099.

[13]Veenhuyzen MD,Quinn FR.Principles of Entrainment：Diagnostic Utility for Supraventricular Tachycardia[J].Indian Pacing and Electrophysiology Journal,2008,8：51-65.

[14]Vijayaraman P,Lee BP,Kalahasty G,et al.Reanalysis of the“pseudoA-A-V” response to ventricular entrainment of supraventricular tachycardia：importance of hisbundle timing[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17：25-28.

[15]Mohamed U,Skanes AC,Gula LJ,et al.A novel pacingmaneuver to localize focal atrial tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18：1-6.