(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科,廣西 百色 533000 E-mail：lijunmh@yahoo.com.cn)

在正畸矯治過(guò)程中,任何施于矯治牙使其移動(dòng)的力必然同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)方向相反、大小相同的力,能抵抗矯治力反作用力的結(jié)構(gòu)稱(chēng)作“支抗”[1]。支抗是指矯治過(guò)程中對(duì)矯治牙移動(dòng)的支持和對(duì)抗基牙移動(dòng)的抵抗的綜合作用,由抗基(可以是牙,也可以是顱骨)所提供,并通過(guò)支抗力的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上支抗是一個(gè)提供產(chǎn)生牙齒矯治力的基礎(chǔ)。正畸治療中能否作好支抗控制是實(shí)現(xiàn)預(yù)定治療效果的關(guān)鍵[2],尋求穩(wěn)定、有效且不依賴(lài)患者合作支抗控制是正畸治療成功與否的決定因素之一。

在矯治中根據(jù)磨牙在矢狀方向上移動(dòng)的多少將磨牙支抗分為強(qiáng)、中、弱三類(lèi)。①磨牙強(qiáng)支抗：拔牙間隙大部分為前牙后移占據(jù),后牙只有少量前移。②磨牙中度支抗：前牙后移占據(jù)拔牙間隙的1/2稍多,后牙前移占去拔牙間隙的1/2稍少。前后牙相對(duì)移動(dòng)的比例約為60%∶40%。③磨牙弱支抗：拔牙間隙的關(guān)閉主要由后牙前移完成,前牙后移反而較少。前后牙利用間隙的比例約為40%∶60%。在固定矯治過(guò)程中,若支抗設(shè)計(jì)或矯治加力不合理時(shí),出現(xiàn)矯治牙移動(dòng)不多而支抗牙卻有大量移動(dòng)的情況,可導(dǎo)致矯治的失敗。因而在牙弓內(nèi)關(guān)閉拔牙間隙最重要的是控制前后牙齒移動(dòng)的比例,而矯治力量和支抗控制是關(guān)鍵,應(yīng)根據(jù)前牙內(nèi)收的程度和磨牙關(guān)系的調(diào)整來(lái)選擇矯治的方法和支抗。加強(qiáng)支抗的方法較多,筆者就應(yīng)用于口腔固定矯治中加強(qiáng)支抗方法綜述如下。

1 頜內(nèi)支抗系統(tǒng)

1.1 橫腭桿 是利用磨牙帶環(huán)將上頜兩側(cè)第一磨牙橫向連接組成的裝置。采用1.2mm不銹鋼絲彎制一橫桿,在橫桿的中部彎制一“U”形曲,并將橫桿焊接于兩側(cè)磨牙帶環(huán)近中線(xiàn)角處,離開(kāi)黏膜1.0～1.5mm。將兩側(cè)磨牙連接在一起,一側(cè)的磨牙對(duì)另一側(cè)磨牙起限制作用,可減小磨牙前移,從而增強(qiáng)了支抗。樂(lè)群等[3]研究表明,橫腭桿只對(duì)水平腭向力有支抗作用,而對(duì)近中向力,垂直向力無(wú)支抗作用。有學(xué)者[4]研究認(rèn)為橫腭桿的U形曲向遠(yuǎn)中比U形曲向近中更能有效控制支抗,可能是因?yàn)閁形曲向遠(yuǎn)中使舌肌對(duì)橫腭桿產(chǎn)生了垂直向上的作用力。但是單純使用橫腭桿只能提供中度支抗[5],對(duì)于需要強(qiáng)支抗的病例,單獨(dú)使用橫腭桿達(dá)不到要求。

1.2 Nance弓 Nance弓組成結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,由磨牙帶環(huán)、腭托及連接的不銹鋼絲組成。與橫腭桿一樣是將上頜兩側(cè)磨牙連接在一起,將腭部塑料托緊密貼合于上腭,充分利用上腭的骨組織作為支抗,通過(guò)連接的鋼絲對(duì)抗了這個(gè)反作用力,穩(wěn)固支抗磨牙,同時(shí)通過(guò)連接的鋼絲和塑料托將左右磨牙連成一個(gè)整體,也增加了支抗的穩(wěn)定性,從而具有三維支抗作用[6]。腭托需在關(guān)閉間隙時(shí)去除,因?yàn)榍把郎嘞蛞苿?dòng)時(shí)將對(duì)前部硬腭組織產(chǎn)生應(yīng)力,腭托對(duì)此應(yīng)力產(chǎn)生了對(duì)抗作用,從而會(huì)影響到前牙的舌向移動(dòng)。Nance弓對(duì)腭頂高者最為適用,對(duì)需要戴用平導(dǎo)的病人不適用。有學(xué)者[7]將其制作改良,加上小平導(dǎo),用于深覆牙合的病例,也取得了良好的矯治效果。但Nance弓與橫腭桿一樣,是一類(lèi)中等支抗,支抗消耗占拔牙間隙的1/3～1/2[8]。有學(xué)者[9]將兩者聯(lián)合應(yīng)用,使兩側(cè)磨牙與腭托構(gòu)成一個(gè)三角形結(jié)構(gòu),較為穩(wěn)定并利于支抗。安晶濤等[10]就Nance弓-橫腭桿-雙磨牙帶環(huán)聯(lián)合支抗與口外弓增強(qiáng)磨牙支抗的比較研究,證明口內(nèi)聯(lián)合支抗裝置在增強(qiáng)磨牙支抗方面,可以獲得與口外弓同樣滿(mǎn)意的臨床效果。

1.3 增加支抗牙數(shù)目 當(dāng)支抗牙與移動(dòng)牙牙周膜面積比達(dá)到4∶1時(shí),支抗牙基本不動(dòng)。比值越大,支抗牙越穩(wěn)定。增加支抗牙的數(shù)量,使支抗牙的總牙周膜面積增加,達(dá)到增強(qiáng)支抗的目的。第一種方法可合并使用第二磨牙帶環(huán),不僅能起到增強(qiáng)支抗的作用,還利于牙弓的整平。有學(xué)者[10]研究表明,雙磨牙帶環(huán)及雙腭弓能夠提供最大的支抗力,較將單側(cè)第一、第二磨牙結(jié)扎在一起的支抗力要大的多,接近單側(cè)第一磨牙支抗力的3倍。第二種方法是將幾顆牙齒連續(xù)結(jié)扎為一個(gè)整體也能起到增強(qiáng)支抗的作用。

1.4 通過(guò)控制矯治系統(tǒng)加強(qiáng)支抗

1.4.1 通過(guò)弓絲的彎制加強(qiáng)支抗 利用弓絲的彎制力矩/力(M/F)的比率,使支抗牙與需移動(dòng)的牙受到不同的力矩,以此增加支抗。Kojima等[11]的研究證明后傾曲的作用與搖椅弓對(duì)牙齒的作用相似,能使磨牙根近中傾斜,加力情況下,磨牙須整體移動(dòng)才能近中移位,而尖牙的力矩較小,有遠(yuǎn)中傾斜的趨勢(shì),從而磨牙成為抗基牙。此外,還可用 T形曲[12]、Opus關(guān)閉曲[13]來(lái)加強(qiáng)支抗。

1.4.2 分次分批移動(dòng)牙齒 分次分批移動(dòng)牙齒可減輕對(duì)支抗的消耗。使用關(guān)閉曲法關(guān)閉拔牙間隙時(shí),首先遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙,然后后移4個(gè)切牙向遠(yuǎn)中,治療時(shí)間雖然延長(zhǎng),但卻保護(hù)和增強(qiáng)了后牙支抗。當(dāng)需要后牙前移時(shí),也可以分次分批移動(dòng)后牙。

1.4.3 減少矯治器系統(tǒng)內(nèi)的阻力 牙齒移動(dòng)時(shí)托槽與弓絲表面之間產(chǎn)生摩擦力。應(yīng)盡可能減少弓絲與托槽間的阻力包括表面摩擦力和托槽與弓絲間成角所產(chǎn)生的力。因而,要先將牙齒直立,再將該牙進(jìn)行水平移動(dòng)。另外,牙弓的排齊整平和使用無(wú)摩擦的關(guān)閉曲技術(shù)來(lái)關(guān)閉間隙,也是減少摩擦阻力的種方法。

1.4.4 控制牙齒的移動(dòng)類(lèi)型 整體移動(dòng)牙齒所需要的力較大,一般為傾斜移動(dòng)的2倍。因此盡可能控制支抗牙做整體移動(dòng),較多地使用搖椅形唇弓。搖椅形唇弓有類(lèi)似于第二系列彎曲的作用,不僅可以用于整平牙弓,也可以在關(guān)閉拔牙間隙時(shí)增強(qiáng)磨牙的支抗。在方絲上選擇地使用轉(zhuǎn)矩也是增強(qiáng)支抗的方法。在切牙上加入根舌向/冠唇向轉(zhuǎn)矩使切牙的后移成為整體移動(dòng),增強(qiáng)了切牙的支抗作用。

1.4.5 使用適當(dāng)?shù)某C治力 根據(jù)牙齒支抗值的差異,使用低于支抗牙閾值、高于支抗牙閾值的力。在這種情況下,支抗牙不發(fā)生反應(yīng)而移動(dòng)牙發(fā)生移動(dòng),這樣既可有效地移動(dòng)牙齒,又可保護(hù)支抗。

1.4.6 利用前牙交互支抗 固定矯治初期排齊牙列時(shí),前牙之間的交互支抗能增加尖牙向后結(jié)扎的效果,有助于尖牙移動(dòng),是增強(qiáng)后牙支抗的一種方法。

2 頜間支抗系統(tǒng)

根據(jù)不同的情況,利用不同形式的頜間牽引,通過(guò)對(duì)頜牙弓分散反作用力?？墒褂枚叹嚯x彈性牽引來(lái)實(shí)現(xiàn)。在矯治安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙或內(nèi)收前牙時(shí),可以使用Ⅱ類(lèi)頜間牽引來(lái)保護(hù)和加強(qiáng)上頜后牙支抗、消耗和減弱下頜后牙支抗,使遠(yuǎn)中磨牙關(guān)系矯正為中性。使用時(shí)兩側(cè)可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)不同的牽引力[1]。但在進(jìn)行Ⅱ類(lèi)頜間牽引時(shí)產(chǎn)生的垂直向分力使上頜前牙伸長(zhǎng)、下頜后牙也會(huì)前移和伸長(zhǎng),會(huì)導(dǎo)致前牙覆牙合加深。因此Ⅱ類(lèi)頜間牽引適用于磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系的病例,但深覆牙合者不宜使用,同時(shí)需要病人的配合,否則達(dá)不到治療效果。相反安氏Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形多使用Ⅲ類(lèi)牽引,保護(hù)下頜后牙支抗,消耗上頜后牙支抗,利于近中磨牙關(guān)系的調(diào)整。另外,對(duì)中線(xiàn)偏斜的病例,也可用不對(duì)稱(chēng)的頜間牽引和前牙的斜向牽引來(lái)調(diào)整。

3 口外支抗系統(tǒng)

3.1 口外弓 是采用頭或頸部作為支抗的抗基,利用口外弓將牽引力傳遞于牙弓之上的矯治器[1]。在所有增加磨牙支抗的方法中,口外弓配合頭帽被認(rèn)為是最有效的方法,能讓拔牙間隙的70%為前牙所占據(jù)。Ucem等[14]經(jīng)比較發(fā)現(xiàn),使用口外弓聯(lián)合頭帽,當(dāng)高位牽引部分加力100g,頸部牽引部分加力200g時(shí),上磨牙的遠(yuǎn)中傾斜最大。它既可作為增強(qiáng)后牙支抗或推磨牙向遠(yuǎn)中的重要輔助裝置,也可用于治療青春快速發(fā)育期上頜前突畸形,以抑制上顱骨的生長(zhǎng)。盡管口外弓加強(qiáng)支抗在臨床應(yīng)用有效,但還必須依靠病人的主動(dòng)配合,因此,該裝置能否起到支抗增強(qiáng)的作用,與病人的戴用口外弓的時(shí)間有密切的關(guān)系,若戴用時(shí)間不夠不但起不到增強(qiáng)支抗的作用,反而會(huì)造成支抗的喪失,甚至可導(dǎo)致矯治的失敗。由于口外弓配戴后在一定程度上影響美觀及口腔功能,患者往往不能按醫(yī)囑要求執(zhí)行,以致于起不到增強(qiáng)支抗的效果。另外,因使用口外弓不當(dāng)也會(huì)發(fā)生傷害的事故[15]。

3.2 J形鉤 J形鉤外形類(lèi)似英文字母“J”而得名,一般掛在主弓絲的牽引鉤上,此鉤通常位于尖牙的近中。另一端靠橡皮圈與頭帽連接進(jìn)行牽引。對(duì)于上唇短小、上頜牙槽突長(zhǎng)的上頜前突的需拔牙矯治的病例是使用J形鉤的最佳適應(yīng)證。在固定矯治關(guān)閉拔牙間隙時(shí),前牙向后向下移動(dòng),出現(xiàn)“鐘擺效應(yīng)”,可造成覆牙合加深,使頜骨前部下垂,造成開(kāi)口或微笑時(shí),牙齦暴露過(guò)多,即出現(xiàn)所謂的“露齦笑”,影響患者的美觀。這類(lèi)病例,使用搖椅弓很難對(duì)抗“鐘擺效應(yīng)”所造成的覆牙合加深[16]。使用J形鉤并行高位牽引,不僅能對(duì)抗“鐘擺效應(yīng)”所造成的覆牙合加深,而且還能壓低上頜前牙,減小覆牙合。同時(shí)J形鉤還可用于青春期的青少年,可阻止上頜骨向下、向前發(fā)育,有利于上頜骨前突的矯治。跟口外弓一樣J形鉤也需依靠病人的主動(dòng)配合。

4 種植體支抗

Roberts等[17]于1989年成功地將牙種植體作為絕對(duì)支抗用于正畸臨床治療。它是用種植體植入骨內(nèi),以骨骼作為支抗,可以為正畸治療提供足夠的支抗,擴(kuò)大正畸治療的范圍,使過(guò)去一些只與正頜外科聯(lián)合治療的病例也可以通過(guò)正畸掩飾達(dá)到改善面容的效果,臨床應(yīng)用潛力很大,Upadhyay等[18]的實(shí)驗(yàn)也證明了這種種植體支抗的穩(wěn)定性是可靠的。種植體支抗的初期穩(wěn)定性受種植體的植入部位、植入角度和種植體自身?xiàng)l件等因素的影響。Hu等[19]認(rèn)為,上頜骨種植體最安全的植入部位位于第二前磨牙與第一磨牙之間頸緣下6～8mm,下頜骨則位于第一磨牙與第二磨牙頸緣下5mm之間。為提高種植體的穩(wěn)定性,Wilmes等[20]認(rèn)為種植體植入角度與上頜牙長(zhǎng)軸成30°～40°的角度最為理想。種植體支抗具有體積小、植入部位廣泛(甚至包括了牙根之間的區(qū)域)、種植手術(shù)操作簡(jiǎn)單、病人感覺(jué)舒適,而且不需要病人主動(dòng)配合的優(yōu)點(diǎn),其最大的優(yōu)點(diǎn)是支抗預(yù)備充足,不存在后牙的前移而導(dǎo)致前牙不能完全利用拔牙間隙,從而可獲得最大的支抗力。臨床上可用于關(guān)閉拔牙間隙、壓低切牙、牙合平面傾斜的矯正、牙弓中線(xiàn)的調(diào)整、推磨牙向遠(yuǎn)中、磨牙的近中移動(dòng)、異位磨牙的排齊等方面。但是種植體支抗受其強(qiáng)度的影響,難以抵抗旋轉(zhuǎn)力,較為突出的問(wèn)題就在于承受較大的正畸力時(shí)容易脫落和折斷。除此之外,還有牙根的損傷、鄰近重要組織結(jié)構(gòu)如上頜竇、下齒槽神經(jīng)的損傷以及牙齦炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,支抗和支抗控制是固定矯治過(guò)程中治療的關(guān)鍵,貫穿于正畸治療的始終。支抗控制的方法很多,頜內(nèi)支抗力量持續(xù),比較方便,患者容易接受,但難以獲得強(qiáng)支抗;口外支抗雖能提供強(qiáng)支抗,但患者難以接受;使用種植體支抗,可以最大限度地保護(hù)磨牙的支抗,利用拔牙間隙內(nèi)收前牙,改善面型及磨牙關(guān)系,但若受較大的正畸力時(shí)容易脫落,還有一定的局限性。因此如何選擇合適的支抗系統(tǒng)要視患者的實(shí)際情況而定,才能達(dá)到最佳的矯治目標(biāo)。

[1]傅民魁.口腔正畸學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：113,219-228.

[2]Geron S,Shpack N,Kandos S,et al.Anchorage loss-a multifactorial response[J].Am J Orthod,2003,73(6)：730-737.

[3]樂(lè)群,陳鳳山.橫腭桿加強(qiáng)支抗作用的三維有限元研究[J].口腔醫(yī)學(xué),2007,27(5)：239-241.

[4]王菲,周洪,葉湘玉,等.關(guān)于橫腭弓“U”形曲朝近中或朝遠(yuǎn)中在增加支抗方面的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2003,12(2)：180-182.

[5]安晶濤,王銳,趙紅艷,等.Nance弓-橫腭桿-雙磨牙帶環(huán)聯(lián)合支抗在治療安氏Ⅱ1類(lèi)錯(cuò)牙合中的應(yīng)用[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(5)：673-676.

[6]顏德權(quán),黃吉娜.Nance弓的支抗與支抗消耗分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(2)：160.

[7]田存美,宋潔.微型平導(dǎo)與弓結(jié)合矯治深覆牙合的臨床應(yīng)用研究[J].口腔醫(yī)學(xué),2010,30(6)：362-363.

[8]曾祥龍.現(xiàn)代口腔正畸學(xué)診療手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：257-261.

[9]霍娜,段銀鐘,張菊菊.三種不同支抗形式拔牙矯治青少年雙頜前突的臨床研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(2)：82-84.

[10]安晶濤,王銳,趙紅艷,等.Nance弓-橫腭桿-雙磨牙帶環(huán)聯(lián)合支抗與口外弓增強(qiáng)磨牙支抗的比較研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,43(4)：386-388.

[11]Kojima Y,Fukui H.A numerical simulation of tooth movement by wire bending[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2006,130(4)：452-459.

[12]黃朝陽(yáng).高低T形曲矯治成人安氏Ⅱ1類(lèi)錯(cuò)牙合畸形21例[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(3)：293-294.

[13]Siatkowski RE.Continuous arch wire closing loop design,optimization,and verification.Part II[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1997,112(5)：487-495.

[14]Ucem TT,Yuksel S.Effects of different vectors of forces applied by combined headgear[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1998,113(3)：316-323.

[15]Samuels RH,Jones ML.Orthodontic facebow injuries and safety equipment[J].Eur J Otrhod,1994,16(5)：385-394.

[16]Redlich M,Mazor Z,Brezniak N.Severe high Angle ClassII Division1 malocclusion with vertical maxillary excess and gummy smile：acasereport[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1999,116(3)：317-320.

[17]Roberts WE,Marshall KI,Mozsary PG.Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site[J].Angle Orthod,1989,60：135-152.

[18]Upadhyay M,Yadav S.Mini-implants for retraction,intrusion and protractionin a Class II division 1 patient[J].J Orthod,2007,34(3)：158-167.

[19]Hu KS,Kang MK,Kim TW,et al.Relationships between dental roots and surrounding tissues for orthodontic miniscrew installation[J].Angle Orthod,2009,79(1)：37-45.

[20]Wilmes B,Su YY,Drscher D.Insertion angle impact on primary stability of orthodontic mini-implants[J].Angle Orthod,2008,78(6)：1065-1070.