(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學院附屬河池醫(yī)院眼科,廣西 河池 547000 E-mail：jiajianfangyan@163.com)

筆者總結(jié)本院2003～2009年眼科出院并隨訪的32例膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的患者資料,根據(jù)高眼壓持續(xù)時間、房角開放情況,采用小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)或小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入加小梁切除術(shù),分析其手術(shù)方式及其隨訪結(jié)果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2003～2009年我院住院治療并手術(shù)隨診的32例(32眼)膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的病人,病例特點：①患者白內(nèi)障病史1～5年,否認青光眼病史。②年齡58～76歲,平均67歲,男11例,女21例。病程為發(fā)病后 10h～42天,平均8.9天。術(shù)前視力為光感至眼前指數(shù),術(shù)前眼壓4.77～10.86kPa(平均5.44kPa)。③臨床主要表現(xiàn)為：患者眼紅、脹痛,伴頭痛、惡心、嘔吐、視物不見?；佳刍旌铣溲⒑缒づ蚵?、前房變淺或消失、瞳孔中大固定,晶狀體膨脹混濁,晶狀體膨脹眼的前房軸深明顯淺于對側(cè)眼。這有別于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障,它既可發(fā)生于窄角、閉角者,也可發(fā)生于開角型者。

1.2 術(shù)前準備 入院后聯(lián)合應(yīng)用局部和全身降眼壓藥物,使眼壓快速下降,盡可能將眼壓控制在較低的水平。常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、前房角鏡檢查及角膜曲率檢查,A、B超測量前房深度及人工晶狀體度數(shù)。手術(shù)方式的選擇：①單純白內(nèi)障手術(shù)(19只眼)：發(fā)病時間較短,約7天內(nèi),藥物控制眼壓迅速有效,停藥1天后眼壓不反彈或局部用1種降眼壓藥能使眼壓維持在正常范圍,房角開放1/2以上者。②白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)(13只眼)：發(fā)病時間較長,超過 10天,全身及局部藥物控制眼壓穩(wěn)定,但不能停藥,房角開放不足1/2者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單純白內(nèi)障手術(shù) 行小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。

1.3.2 白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù) 所有病例術(shù)前30min予復(fù)方托吡卡胺滴眼散瞳,眼壓未降至正常者術(shù)前30min靜脈滴注20%甘露醇125ml。愛爾卡因表麻及利多卡因球周浸潤麻醉,做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,眼球上方11～1點時鐘位做鞏膜隧道切口,瓣寬4.5～5mm,起于角鞏緣外3mm,深入透明角膜內(nèi)1mm,隧道內(nèi)做板層小梁預(yù)切口。3點或9點時鐘位行側(cè)切口注入黏彈劑,分離粘連房角和虹膜后粘連,開罐式截囊,水化分離晶體核后晶體與皮質(zhì)充分游離,使核浮在前房,核大且硬者可擴大內(nèi)切口或用碎核器碎核,娩出晶體核,抽吸皮質(zhì)干凈,再次注入黏彈劑,植入人工晶體調(diào)整到合適位置,掀起鞏膜瓣前唇,沿小梁預(yù)切口處剪除2.0mm×1.5mm包括小梁組織在內(nèi)的角鞏膜組織,切除周邊虹膜組織,灌注抽吸干凈黏彈劑,平復(fù)虹膜縮瞳,恢復(fù)前房,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣,術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u,地塞米松2.5mg。

2 結(jié)果

隨訪3～12個月,平均7.5個月。

2.1 視力 術(shù)后視力較術(shù)前均有提高。單純白內(nèi)障手術(shù)組視力達0.05～0.2者5眼占26.32%;0.3～0.4者11眼占57.90%;≥0.5者3眼占15.79%。白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)組視力達0.05～0.2者6眼占46.15%;0.3～0.4者4眼占30.77%;≥0.5者1眼占 7.69%,視力低于 0.05的 2眼占15.39%,均系晚期青光眼性視神經(jīng)萎縮所致。

2.2 眼壓 單純白內(nèi)障手術(shù)組,本組19眼中17眼眼壓在正常范圍,不用降眼壓藥物眼壓均在 1.20～2.8kPa之間;另2眼眼壓較高,波動在2.93～4.00kPa之間,局部滴藥后眼壓均能降至正常。白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)組共13眼術(shù)后眼壓均至1.33～2.8kPa之間。

2.3 房角改變 術(shù)后有21例患者隨訪3～12個月期間行了房角鏡檢查,房角開放程度明顯較術(shù)前提高,可見色素附著;5例聯(lián)合小梁切除術(shù)患者房角無改變?yōu)檎蟆?均為發(fā)病時間長(13～25天),眼壓極高(平均8.40kPa)患者。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 單純白內(nèi)障手術(shù)組,術(shù)后明顯角膜水腫者2眼(10.52%),人工晶狀體表面滲出膜 1眼(5.26%),經(jīng)治療治愈。聯(lián)合手術(shù)組,術(shù)后明顯角膜水腫者3眼(20.08%),低眼壓淺前房1眼(7.69%),脈絡(luò)膜脫離1眼(7.69%),人工晶狀體表面滲出膜3眼(20.08%),上述并發(fā)癥經(jīng)治療均完全治愈。

3 討論

老年性白內(nèi)障膨脹期引起的繼發(fā)性青光眼,是由于皮質(zhì)吸收水分腫脹,晶狀體體積增大,形成瞳孔阻滯,而使房水循環(huán)障礙,后房壓力增加,前房變淺、房角黏連而眼壓升高繼發(fā)閉角型青光眼[1,2]。近年來,有些學者認為晶狀體囊膜通透性增加,一方面可使晶狀體內(nèi)大分子物質(zhì)漏出,沉著于小梁網(wǎng)中,阻塞房角,引起晶狀體溶解性青光眼;另一方面也導致T淋巴細胞介導的遲發(fā)型免疫反應(yīng),出現(xiàn)晶狀體過敏性葡萄膜炎及繼發(fā)性青光眼[3,4]。如不及時處理可能會導致失明。

治療老年性白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的手術(shù)治療方式應(yīng)根據(jù)房角的開放程度來決定,如術(shù)前發(fā)病時間短,眼壓可控制,房角開放大于1/2周,可單純選擇白內(nèi)障摘除加人工晶體植入術(shù)。晶狀體手術(shù)可有效解除瞳孔阻滯,消除由于晶狀體原因造成的前房角狹窄,防止房角的進一步粘連[5],既可控制眼壓,又可增加視力,手術(shù)簡單有效,避免了青光眼術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,減少病人不必要的痛苦。如術(shù)前發(fā)病時間較長,全身用藥后,眼壓不能降至正常,或雖降至正常,但房角粘連范圍超過1/2以上者因房角狹窄程度較高、粘連較重,單純摘除晶狀體,術(shù)后房角開放程度不夠,眼壓不能很好的控制,則需要聯(lián)合小梁切除術(shù)。小梁切除降眼壓效果肯定,雖能增加控制青光眼的安全系數(shù),但同時也增加了術(shù)后淺前房、低眼壓及低眼壓性黃斑水腫、眼內(nèi)炎、前房積血、脈絡(luò)膜脫離,以及脈絡(luò)膜下暴發(fā)性出血等的發(fā)生率[6]。白內(nèi)障與青光眼小梁切除聯(lián)合手術(shù),存在著操作復(fù)雜、難度大、組織損傷大、并發(fā)癥多的問題,要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前充分控制眼壓,術(shù)中仔細操作,術(shù)后認真對癥處理并發(fā)癥,則可以使手術(shù)一次完成,既達到降眼壓、又可增進視力的雙重目的。

我們認為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①對于房角粘連＜1/2周者,有意識地在房角粘連處注射黏彈劑,利用黏彈劑的彈性作用分離房角;或者利用鈍性器械在黏彈劑的保護下后壓虹膜根部,適當延長前房灌注沖洗的時間,以期達到關(guān)閉房角再開放的目的。增加術(shù)后降眼壓效果。有文獻報道[7]認為手術(shù)中機械分離(黏彈劑鈍性分離、人為壓迫虹膜根部、注吸時水柱對房角的沖洗力也可有鈍性分離作用)粘連的房角,用水柱沖洗黏于房角的色素顆粒及炎性物質(zhì),有利于改善小梁網(wǎng)的濾過功能。②鞏膜切口比單純白內(nèi)障摘除時位置偏后,距角膜緣至少2.5mm,這樣才能使形成的濾過泡彌散。③可先做鞏膜瓣下板層小梁預(yù)切口,再做白內(nèi)障摘除,最后行小梁切除。否則,先做完白內(nèi)障后,眼壓低下,切除小梁非常困難。④白內(nèi)障合并青光眼的術(shù)后角膜水腫與高眼壓對內(nèi)皮功能影響有關(guān),與部分患者術(shù)中眼壓偏高、前房較淺、娩核或抽吸皮質(zhì)時機械刺激過多而影響內(nèi)皮細胞功能有關(guān)。術(shù)中應(yīng)注意控制前房深度,合理應(yīng)用優(yōu)質(zhì)黏彈劑,對于核大且硬者,一方面可以采用擴大內(nèi)切口,另一方面可以用碎核器碎核后再娩出,抽吸皮質(zhì)時盡量采用低流量緩慢注吸并減少進前房次數(shù),以減少手術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷。

本組患者,術(shù)前盡量充分降低眼壓,術(shù)中皮質(zhì)抽吸干凈,前房深度保持良好,無后囊破裂及玻璃體脫出,術(shù)后激素、抗生素眼藥水點眼控制炎癥反應(yīng),術(shù)后并發(fā)癥主要為角膜水腫及前房纖維素性滲出,經(jīng)相應(yīng)處理,均能治愈。術(shù)后前房明顯加深,視力改善,出院時眼壓均控制在正常范圍內(nèi)。隨訪中30眼眼壓正常,占94%,單純白內(nèi)障手術(shù)組有2只眼術(shù)后眼壓未得到有效控制,其原因可能存在其它非瞳孔阻滯因素,術(shù)后降眼壓效果與術(shù)前房角粘連的關(guān)系尚需進一步研究。對本組2只眼殘余性青光眼可用一種降眼壓藥物控制,以后還可根據(jù)情形行抗青光眼濾過手術(shù)。

綜上所述,老年性膨脹期白內(nèi)障引起的繼發(fā)性青光眼首選單純晶體摘除和人工晶體植入,高眼壓時間長,房角粘連范圍超過1/2以上則一期行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。選擇正確的手術(shù)方式,可減少術(shù)后并發(fā)癥,有效控制眼壓提高視力,避免單眼的多次手術(shù)。

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