(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院眼科,廣西 柳州 545005 E-mail：mahuazhen9503@sina.cn)

角膜異物是眼科常見病,鐵質異物是最常見原因,常導致角膜不同程度的損傷,若停留時間過長形成浸潤銹環(huán)或繼發(fā)感染,就嚴重影響視力,甚至導致眼內炎或失明等不良后果。筆者對2008年1月～2010年12月在我院門診處理的680例(690眼)鐵質角膜異物患者,在裂隙燈下取出鐵質異物作回顧分析,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組680例,690眼。男632例,女48例。雙眼10例,右側490眼,左側 200眼。年齡最小12歲,最大72歲。就診時間1天內490眼,2～5天145眼,5天以上55眼,就診時合并感染136眼,異物損傷角膜上皮層325眼,損傷淺基質層335眼,深基質層30眼,伴后彈力層皺褶和內皮水腫者56眼,經治療全部治愈。690眼球結膜均有不同程度混合充血,超過24h后異物周圍角膜上皮霧狀水腫和(或)伴有角膜后彈力層皺褶和內皮水腫。

1.2 治療方法 所有病例均在裂隙燈顯微鏡檢查下確定角膜鐵屑異物位置后,予鹽酸丙美卡因眼液滴患眼3min一次,共滴2次,患者坐于裂隙燈前并固定好頭部,據異物位置調好顯微鏡,術者用左手食指、中指捏住的無菌棉簽撥開患者上眼瞼并固定好,左手拇指分開病人下眼瞼,術者用一次性1ml注射器針頭在裂隙燈顯微鏡下針頭斜面朝上,針尖與角膜面成30°對異物進行松動剔除,然后用含有無菌生理鹽水的棉簽蘸取異物,對時間短浸潤輕的鐵銹盡量一次性剔除干凈;對時間長浸潤重的鐵銹,一次往往不能剔除干凈,因一次大面積剔除,會造成角膜創(chuàng)面損傷嚴重,甚至會造成角膜穿孔致眼內炎的危險,這樣的患者可在24h后予再次手術,盡量力爭2次剔除干凈。術后常規(guī)生理鹽水沖洗結膜囊,氯霉素眼水滴眼一次后,角膜創(chuàng)面無明顯感染者,予金霉素眼膏敷眼,單眼紗布包扎;若有明顯感染征象者,結膜囊注射慶大霉素20 000u,伴角膜后彈力層皺褶和內皮水腫明顯者,在結膜囊注射慶大霉素20 000u,同時注射地塞米松2.5mg。然后同樣常規(guī)生理鹽水沖洗結膜囊,氯霉素眼水滴眼一次,金霉素眼膏敷眼,單眼紗布包扎,第二天務必復診觀察,至角膜上皮修復為止。術后據病情口服或靜脈滴注抗生素2～3天,眼局部常規(guī)滴用左氧氟沙星眼水,4～6次/d。感染重者同時用1%硫酸托品眼水滴眼處理。

2 結果

當天就診者,鐵性異物多為整塊,異物周圍角膜上皮水腫不明顯或伴輕度角膜上皮霧狀水腫,異物較易完整剔除,創(chuàng)面較小,恢復較快,第2天復診時創(chuàng)面愈合或遺留融合線。24h以后就診者,95%出現(xiàn)銹環(huán)及炎性浸潤,部分伴角膜后彈力層皺褶和內皮水腫,需1～3次剔除干凈。一次性取凈異物565眼,兩次除鐵銹100眼,三次除鐵銹25眼。術后1天愈合535眼,2天愈合110眼,3天以上愈合45眼。均無因角膜異物大、深、時間長而出現(xiàn)角膜穿孔或眼內炎等其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

角膜鐵性異物是常見的職業(yè)病,也是眼科門診的常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率高達91.31%[1]。鐵屑在眼組織內的二氧化碳作用下形成重碳酸氧化亞鐵,與組織蛋白合成一種可溶性含鐵蛋白質,常致角膜組織發(fā)生浸潤、軟化、壞死等改變,治療不及時或治療不當常會加重對角膜組織的損傷,甚至造成感染、遺留角膜薄翳而影響視力[2]。鐵質異物在角膜內存留24h以上一般角膜周圍會產生棕色浸潤環(huán)銹斑[3]。角膜薄翳和斑翳的形成與異物損傷角膜的深度、范圍、異物存留的時間、眼的清潔程度及取異物的操作技術、異物取除前后有無感染等情況有著密切的關系[4]。本組病例中患者在1天內就診者,角膜未有銹環(huán)或銹染很少,異物容易剔除干凈,第2天復診時創(chuàng)面愈合或遺留融合線,最終角膜恢復透明不留痕跡;24h以后就診者,95%出現(xiàn)銹環(huán)及炎性浸潤,須1～3次剔除干凈,遺留角膜薄翳或斑翳共105眼。本組病例均在裂隙燈顯微鏡下認真細致,以損傷范圍最小為原則剔除異物,因在裂隙燈下剔除,定位準確,與角膜接觸面積小,剔除時深度與范圍易控制[5],能最大限度地減少正常角膜組織的損傷,降低角膜感染機率,避免或減少角膜瘢痕的形成。我們術后常規(guī)生理鹽水沖洗結膜囊,能把異物細小碎屑及創(chuàng)面附著眼分泌物等沖洗干凈,很好地保證患眼的清潔程度,然后給予氯霉素抗生素眼藥水點眼,金霉素眼膏敷眼,患眼紗布覆蓋4h后去除包扎常規(guī)滴用左氧氟沙星眼水點眼4～6次/d,第二天復診觀察。有感染征象者結膜囊下注射慶大霉素20 000u控制感染,伴角膜基質層水腫明顯者在結膜囊注射慶大霉素20 000u同時注射地塞米松2.5mg,這樣可以在很好地預防和控制感染的同時,促進角膜基質水腫的消退及創(chuàng)面的愈合,使患眼能在最短時間內康復。感染性角膜炎聯(lián)合使用皮質類固醇的問題50年來一直存在爭議。通過臨床觀察,應用適量的地塞米松可抑制組織免疫反應,減輕浸潤水腫和炎癥對組織的損害,減少瘢痕和新生血管形成,促進角膜炎癥消退[6]。郝一艷[7]也報道角膜鐵質異物伴后彈力層皺褶和內皮水腫者,術后結膜下應用地塞米松使損傷的角膜修復的時間明顯縮短,角膜瘢痕遠期觀察也輕于未用地塞米松組。本組病例臨床結果也表明,在應用抗生素同時聯(lián)合適量使用地塞米松,可使角膜水腫較快消退,創(chuàng)面愈合。

經統(tǒng)計本組就診患者大多是工廠基層工人及農民工,他們勞動防護觀念薄弱,或防護不當,異物擊中眼睛而未能及時發(fā)覺,或是在缺乏醫(yī)學無菌意識條件下,自用指甲、硬幣或相互間用銅絲或火柴棍等物品處理,從而增加了角膜的感染機會,延誤了角膜鐵質異物的最佳手術剔除時機。因此我們應加強預防知識的宣傳,完善落實規(guī)章制度,提高安全應急能力,使他們充分認識到角膜異物對眼睛的危害,加強相關工作人員的勞動保護和防范意識,積極主動配戴防護鏡,做好個人預防,如發(fā)生異物入眼后,不要自行處理,應及早就診,以免延誤病情,帶來嚴重后果。

[1]樊天覺.角膜異物1682例觀察報告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(4)：438.

[2]丁炎娥.自體角膜緣結膜移植術治療翼狀胬肉的圍手術期護理[J].護理研究,2006,20(6C)：1657.

[3]張津.角膜鐵屑異物1120眼臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(5)：556.

[4]樊天覺.角膜異物1682例觀察報告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(4)：438-439.

[5]蔡用舒.深層角膜損傷[M]//李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：3232-3239.

[6]張曉將.聚肌胞和氟美松結膜下注射治療單皰性深層角膜炎[J].實用眼科雜志,2002,20(9)：716.

[7]郝一艷.地塞米松在角膜鐵質異物傷術后的應用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2010,32(1)：74-75.