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(廣西柳州市眼科醫(yī)院,廣西 柳州 545001 E-mail：LZYKYQS@163.COM)

白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在基層防盲治盲工作中作用巨大,意義深遠(yuǎn)。但由于各地眼科設(shè)備配置差異,發(fā)展水平的不同,部分邊遠(yuǎn)地區(qū)仍沒(méi)有條件準(zhǔn)確計(jì)算患者所需人工晶體度數(shù)。2003～2009年間我們?cè)诨鶎俞t(yī)院推廣開(kāi)展了白內(nèi)障顯微復(fù)明手術(shù),用人工晶體估算法及SRKⅡ公式計(jì)算法植入人工晶體,經(jīng)過(guò)精心組織和手術(shù),取得了較好的臨床效果,也有值得注意的問(wèn)題,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 治療組(A組)160例167眼病例均來(lái)源于我區(qū)三江縣、融水縣、融安縣和柳城縣。對(duì)照組(B組)156例162眼為民政部門(mén)組織在我院進(jìn)行的殘疾人聯(lián)合會(huì)免費(fèi)手術(shù)。治療組男71例74眼,女89例93眼,年齡(71.16±9.97)歲,術(shù)前糾正視力：0.05以下 152眼,0.06～0.25者15眼,按施玉英核分級(jí)法[1]：Ⅱ級(jí)8眼,Ⅲ級(jí)21眼,Ⅳ95眼,Ⅴ級(jí)43眼。對(duì)照組(B組)男70例 73眼,女 86例 89眼,年齡(69.98±11.67)歲,術(shù)前糾正視力：0.05以下 151眼,0.06～0.25者11眼,其中,Ⅱ級(jí) 11眼,Ⅲ級(jí)27眼,Ⅳ87眼,Ⅴ37眼。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有病例均行視力、裂隙燈、眼壓及散瞳檢查,均確診為白內(nèi)障,排除角膜病、眼底病、青光眼及糖尿病等疾病。

1.2.2 器械和材料 法國(guó)光太眼A/B超診斷儀,德國(guó)ZEISS及國(guó)產(chǎn)蘇州鶴牌眼科雙目手術(shù)顯微鏡,國(guó)產(chǎn)黏彈劑,國(guó)產(chǎn)一片式PMMA人工晶體。

1.2.3 人工晶體度數(shù)計(jì)算 A組：估算法[2]植入人工晶狀體,公式P=19+(R×1.25)其中P為應(yīng)植入人工晶體度數(shù),R是在白內(nèi)障發(fā)生前的屈光不正數(shù),(1個(gè)屈光度的度數(shù)需1.25D的人工晶體度數(shù)矯正)。B組：檢測(cè)角膜屈光率和A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度,眼A/B超診斷儀按SRKⅡ公式自動(dòng)計(jì)算人工晶體度數(shù)。

1.2.4 手術(shù)和治療方法 治療組由我院白內(nèi)障組醫(yī)生和基層醫(yī)院醫(yī)生同臺(tái)完成,對(duì)照組為我院白內(nèi)障組醫(yī)生完成,兩組均行顯微白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。術(shù)前均用0.5%托吡卡胺或美多麗點(diǎn)眼散瞳、洗眼、消毒、鋪巾,以利多卡因和布比卡因行球后麻醉,12點(diǎn)角鞏膜緣后2mm橫行隧道切口寬5～7mm,2點(diǎn)位做鋪助切口,前房注入黏彈劑后保護(hù)內(nèi)皮及后囊,用圈匙取出晶狀體,沖洗抽吸皮質(zhì),注入黏彈劑擴(kuò)張囊袋,雙手法植入人工晶狀體,抽吸黏彈劑,卡米可林縮小瞳孔,術(shù)畢前房深者鞏膜切口不縫合,如漏水8字縫合一針,結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松,包眼。術(shù)后第1天開(kāi)放術(shù)眼點(diǎn)用典必殊眼液6次/d,1周后改為3次/d,持續(xù)用藥2～4周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包(SPSS for

windows 13.0)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 治療組：0.05以下為 6眼,0.05～0.25為54眼,≥0.3為107眼,脫盲率96.41%,脫殘率64.07%;對(duì)照組：0.05以下為4眼,0.05～0.25為21眼,≥0.3為137眼,脫盲率97.53%,脫殘率84.57%。兩組脫盲率差異無(wú)顯著性(χ2=0.35,P＞0.05);脫殘率差異具有高度顯著性(χ2=18.03,P＜0.01)。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中囊膜破裂A組11眼,占6.58%;B組9眼,占5.55%。上方角膜內(nèi)皮水腫A組24眼,占14.37%;B組21眼,占12.96%,兩組均無(wú)角膜內(nèi)皮失代償,前房出血A組13眼,占7.78%;B組14眼,占5.19%。A、B兩組并發(fā)癥分別為48眼及44眼,占28.74%及27.16%。差異無(wú)顯著性(χ2=0.10,P＞0.05)。

3 討論

WHO的報(bào)告指出在發(fā)展中國(guó)家每年新生白內(nèi)障為1/1000[1]。我國(guó)現(xiàn)有低視力白內(nèi)障患者約為500萬(wàn)例,每年新增120萬(wàn)例,未來(lái)老年性白內(nèi)障發(fā)病率必將隨著老齡人口的增加而增高,白內(nèi)障已是第一位致盲眼病。我國(guó)現(xiàn)有眼科醫(yī)生22 000余人,每年白內(nèi)障手術(shù)約30萬(wàn)例,按目前情況僅手術(shù)治療現(xiàn)有白內(nèi)障患者即需要20多年時(shí)間[3]。目前美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家每年百萬(wàn)人口的白內(nèi)障手術(shù)率(cataract surgical rate,CSR)5000以上,印度白內(nèi)障盲的防治工作開(kāi)展較好,CSR值已達(dá)到 3 100,非洲的CSR僅為200,而我國(guó)CSR值約為 450。反映出我國(guó)白內(nèi)障防盲工作遲緩,我國(guó)目前防房治盲工作形式嚴(yán)峻,主要問(wèn)題是農(nóng)村邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)白內(nèi)障復(fù)明工作滯后,為實(shí)現(xiàn)2020年消除可避免盲的戰(zhàn)略目標(biāo)打好基礎(chǔ)。因此,白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)是中國(guó)防盲治盲的首要任務(wù),也是中國(guó)眼科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)及光榮使命。

基層白內(nèi)障的特點(diǎn)：①因年齡、文化、語(yǔ)言致醫(yī)患交流困難;②晶體核較硬,術(shù)前視力低。手術(shù)是恢復(fù)白內(nèi)障患者視力的重要環(huán)節(jié),現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除(ECCE)聯(lián)合后房型人工晶體植入(IOL)能使無(wú)晶狀體眼屈光得到合理矯正,建立雙限單視和立體視覺(jué)。在實(shí)際工作中嚴(yán)重困擾基層醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題是人工晶體植入度數(shù)的計(jì)算,基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)上一般難以承受一整套白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)設(shè)備、器材和儀器,尤其是人工晶體度數(shù)計(jì)算所用的眼科A/B超缺乏。所以人工晶體估算法在手術(shù)后可以產(chǎn)生一定度數(shù)的屈光誤差,分析原因有兩個(gè),一是無(wú)法判斷患者在患白內(nèi)障前的屈光不正,二是患者個(gè)人晶狀體屈光力的個(gè)體差異。我們的體會(huì)是[4]：①注重篩查工作,門(mén)診篩查確認(rèn)白內(nèi)障,住院檢查排除嚴(yán)重糖尿病、高血壓極度危險(xiǎn)組、嚴(yán)重心臟疾病等不宜手術(shù)者避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。熊瑛等[5]報(bào)道手持式HEINE視網(wǎng)膜計(jì)預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力有很好的準(zhǔn)確性,如推廣用于農(nóng)村普查將大大提高工作效率。②人工晶體估算法在實(shí)際應(yīng)用時(shí)一定要注意詢問(wèn)患者屈光史,盡量準(zhǔn)確判斷患者在白內(nèi)障前的屈光不正,這是人工晶體估算法的基礎(chǔ),可以大大減少術(shù)后誤差。而患者個(gè)人晶狀體屈光力的個(gè)體差異我們確實(shí)無(wú)法判斷,這是術(shù)后屈光誤差的主要原因。

盡管基層醫(yī)院無(wú)角膜屈率計(jì)和眼A/B超,靠估算法植入人工晶狀體難與計(jì)算機(jī)計(jì)算后植入人工晶體的效果相同。但本研究治療組仍然取得了脫盲率96.41%,脫殘率64.07%的手術(shù)效果。A、B兩組術(shù)后視力≥0.3分別為 107眼和137眼,兩組脫殘率差異具有高度顯著性(P＜0.01),而脫盲率分別96.41%和97.53%,差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。據(jù)王少華等[6]報(bào)道因嚴(yán)重屈光錯(cuò)誤取出人工晶體占同期的14.29%,說(shuō)明因晶體度數(shù)誤差會(huì)導(dǎo)致低視力,同時(shí)也有相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對(duì)照組較治療組術(shù)后視力有顯著提高,說(shuō)明植入合適的人工晶體能取得更好效果,提示我們?cè)诨鶎娱_(kāi)展人工晶體植入的發(fā)展方向是規(guī)范治療全過(guò)程,個(gè)性化植入人工晶體能使復(fù)明手術(shù)更加完美。盡管如此,在許多仍沒(méi)有條件準(zhǔn)確計(jì)算患者所需人工晶體度數(shù)的貧困地區(qū),人工晶狀體估算法仍然不失為一種解決防盲治盲的好辦法。

[1]施玉英.超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：21.

[2]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1915.

[3]張士元.我國(guó)白內(nèi)障的流行病學(xué)調(diào)查資料分析[J].中華眼科雜志,1999,11(6)：382-384.

[4]榮德彥,陽(yáng)橋生,唐柳松.基層醫(yī)院推廣顯微白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(5)：637.

[5]熊瑛,盧奕,褚仁遠(yuǎn).HEINE視網(wǎng)膜計(jì)預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力的臨床研究[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2003,3(3)：163.

[6]王少華,黃振平,陳銀,等.人工晶體取出術(shù) 21例臨床分析[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2004,4(3)：187.