,

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院,江蘇 如東 226400 E-mail：caibinghua73@yahoo.com.cn)

在甲狀腺手術(shù)中,甲狀旁腺損傷是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率為0.5%～37%[1,2]。主要原因是術(shù)中操作不當(dāng)引起甲狀旁腺損傷,致患者出現(xiàn)口周麻木、低鈣抽搐等嚴(yán)重癥狀,其最嚴(yán)重的后果是永久性甲狀旁腺功能減退,不僅給病人帶來(lái)很大痛苦,也使醫(yī)生的后續(xù)處理非常被動(dòng)。自2008年1月～2010年12月,我院共行甲狀腺全切除、次全切除、甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺癌頸淋巴清掃術(shù)420例,術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺損傷5例(1.19%),經(jīng)治療后全部治愈?，F(xiàn)就其預(yù)防及治療問(wèn)題總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組420例,男 53例,女 367例。年齡 16～77歲,平均年齡42歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例,甲狀腺腺瘤、囊腺瘤329例,橋本氏甲狀腺炎7例,原發(fā)甲亢4例,甲狀腺癌43例。

1.2 手術(shù)方法 一側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)308例,包括一側(cè)腺體部分切除、次全切除、全切除,其中一側(cè)腺體全切除33例。雙側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)112例,包括一側(cè)腺體部分切除、次全切除、全切除加對(duì)側(cè)腺體部分切除、次全切除、全切除,其中雙側(cè)腺體全切除9例。雙側(cè)腺體全切除9例中,有2例為雙側(cè)甲狀腺癌行甲狀腺全切同時(shí)加雙側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù),有2例為已行一側(cè)腺體全切后,再次手術(shù)對(duì)側(cè)腺體全切。

2 結(jié)果

5例發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下,其中1例發(fā)生于一側(cè)腺葉全切除中,4例發(fā)生在雙側(cè)腺體全切除中,其中2例為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行腺葉全切同時(shí)加雙側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、1例為再次手術(shù)腺葉全切、1例為甲狀腺全切術(shù),未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下病例。5例中2例術(shù)后6～8h即出現(xiàn)口周、四肢麻木、針刺感,其余均為2～4天出現(xiàn)癥狀,3例出現(xiàn)明顯的手足抽搐、肌肉痙攣,監(jiān)測(cè)血鈣為1.2～1.7mmol/L(正常血鈣2.25～2.75mmol/L),均低于正常,立即給予10%葡萄糖酸鈣10～20ml加10%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注,抽搐停止后停用10%葡萄糖酸鈣針,改鈣爾奇加骨化三醇口服維持,直至麻木感消失,最長(zhǎng)1例服藥一個(gè)月后停藥。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查血鈣均在正常范圍,隨訪病人1～3年,情況良好。

3 討論

甲狀旁腺為棕黃色的米粒狀或扁圓形黃豆?fàn)钚∠袤w,數(shù)目2～8個(gè)不等,形態(tài)大小有較大差異,有時(shí)不易與小淋巴結(jié)、脂肪塊區(qū)別。一般為上、下兩對(duì),位于甲狀腺兩側(cè)葉后方的甲狀腺筋膜鞘和纖維囊之間。上對(duì)一般在甲狀腺側(cè)葉后緣上中1/3交界處附近,下對(duì)大多位于甲狀腺側(cè)葉后緣近下端處。甲狀旁腺的血供20%的來(lái)源于甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺最下動(dòng)脈等其他血管,80%來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈[3]。甲狀旁腺主要作用是使骨鈣釋放入血,調(diào)節(jié)血鈣的平衡。

從本組實(shí)踐中我們體會(huì)甲狀腺手術(shù)中造成甲狀旁腺損傷的主要原因有：①甲狀旁腺被誤切：a.甲狀旁腺位置變異很大,有時(shí)甲狀旁腺位于甲狀腺外側(cè),甚至甲狀腺被膜內(nèi),導(dǎo)致甲狀旁腺被誤切;b.甲狀旁腺個(gè)體形態(tài)差異大,有時(shí)不易與小淋巴結(jié)、脂肪塊區(qū)別,與脂肪組織、淋巴結(jié)顏色差異小或不明顯的甲狀旁腺可被誤切;c.再次甲狀腺手術(shù)中,局部粘連、纖維化,導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),容易誤切甲狀旁腺;d.甲狀腺癌晚期病例侵犯甲狀腺周圍組織,包括甲狀旁腺,亦容易發(fā)生甲狀旁腺誤切。②腺體直接受到挫傷或灼傷。③甲狀旁腺的營(yíng)養(yǎng)血管遭到破壞：分離時(shí)損傷甲狀旁腺的血供,如甲狀旁腺的血管被離斷,損傷交通吻合支,血管痙攣及栓塞壞死,導(dǎo)致甲狀旁腺缺血或淤血,如果血供嚴(yán)重受損,手術(shù)中又沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、妥善處理,也可以引起甲狀旁腺功能嚴(yán)重減退。④甲狀旁腺發(fā)育異常、數(shù)目少,僅損傷一只甲狀旁腺,即可造成暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下,本組1例一側(cè)腺葉全切除術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下可能與此有關(guān)。

綜合上述原因,我們體會(huì)預(yù)防甲狀旁腺損傷的主要措施有：①合理選擇術(shù)式。雙側(cè)甲狀腺葉全切術(shù)并發(fā)甲狀旁腺損傷的機(jī)會(huì)大大增加,有報(bào)道行雙側(cè)甲狀腺葉全切的病例35%～45%會(huì)發(fā)生一過(guò)性甲狀旁腺功能不足[4,5],本組病例發(fā)生率為44.44%(4/9),因此術(shù)式選擇上盡量避免行雙側(cè)甲狀腺葉全切術(shù);②熟悉甲狀旁腺解剖變異以及甲狀旁腺與脂肪組織和淋巴結(jié)的區(qū)分。甲狀旁腺與脂肪組織相比,更偏向棕色,比淋巴結(jié)更柔軟,血供障礙后更易顏色變深,甚至是褐色,術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)查找,不能確定者,要切取部分組織術(shù)中冰凍檢查以確認(rèn);③為了避免損傷喉返神經(jīng),傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)在結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí),要求遠(yuǎn)離下極結(jié)扎下動(dòng)脈主干,由于甲狀旁腺的主要血供來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈,因而影響了甲狀旁腺的血供。為了避免血供遭到破壞,在處理甲狀腺下極時(shí),應(yīng)緊貼甲狀腺被膜結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺的分支,保留動(dòng)脈主干,以保證旁腺的血供,如此操作本組病例未有喉返神經(jīng)的損傷病例;④處理甲狀腺良性病變時(shí)盡量保留側(cè)葉后緣甲狀旁腺區(qū)域的甲狀腺被膜的完整,以免損傷旁腺或影響血供。縫合殘留腺體和被膜時(shí),縫扎不要過(guò)深,以免致其缺血壞死。不要過(guò)多游離甲狀腺后被膜,操作輕柔,對(duì)旁腺不要進(jìn)行不必要的解剖和探查顯露,回避旁腺解剖區(qū)域,除顯露喉返神經(jīng)之需要,不要解剖氣管食管溝,以免損傷向旁腺供血的喉、氣管、咽、食管分支;⑤做甲狀腺全切時(shí)盡可能探查辨認(rèn)旁腺,特別是下對(duì)甲狀旁腺位置變異大,須仔細(xì)辨認(rèn)、分離和保護(hù)好血供。創(chuàng)面出血時(shí)不能盲目上鉗止血,盡量不要貫穿腺組織結(jié)扎。必要時(shí)用凝膠海綿堵塞壓迫止血。在旁腺附近操作時(shí)避免使用吸引器及電凝,以免挫、灼傷質(zhì)地柔脆的旁腺和損傷血管;⑥手術(shù)結(jié)束前注意觀察保留的甲狀旁腺血供情況,如果旁腺自甲狀腺分離后顏色變?yōu)樯n白的棕色,提示嚴(yán)重缺血,需要做甲狀旁腺肌肉內(nèi)自體移植;如果旁腺顏色變黑,提示因靜脈嚴(yán)重?fù)p傷而淤血,則在甲狀旁腺被膜上做一小切口減壓,從而避免因被膜張力過(guò)大而壞死;⑦甲狀腺體游離過(guò)程中如未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺,對(duì)切下的甲狀腺標(biāo)本要切開仔細(xì)查找,以發(fā)現(xiàn)被誤切的異位旁腺,若發(fā)現(xiàn)要切成薄片,植入胸鎖乳突肌內(nèi)或細(xì)胞組織懸液粗針注射移植等,經(jīng)過(guò)補(bǔ)救自體移植后,永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率將明顯降低;⑧由于甲狀腺葉全切術(shù)后所保留的旁腺與周圍脂肪結(jié)蒂組織粘連后難以辨認(rèn),二次手術(shù)時(shí)極易損傷旁腺,故甲狀腺癌行腺葉切除時(shí)如不同時(shí)作頸淋巴結(jié)清除術(shù),在腺體切除同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃,從而減少再次手術(shù)時(shí)甲狀旁腺的損傷;⑨甲狀腺再次手術(shù)粘連非常明顯或腫瘤侵犯廣泛,無(wú)法解剖甲狀旁腺及喉返神經(jīng)時(shí),可緊貼腫瘤或甲狀腺固有被膜進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)后病人出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)需及時(shí)處理,如病人僅有口周及四肢麻木、針刺感,立即口服鈣劑。如果病人術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就發(fā)生抽搐,則立刻靜脈補(bǔ)充鈣劑,以10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖 20ml靜推,可重復(fù)執(zhí)行直至病人癥狀消失,10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖20ml靜推,每天2～3次維持,注意監(jiān)測(cè)血鈣、磷、鎂,血鈣上升后(一般升至2.1mmol/L以上)改口服?？诜a(bǔ)鈣藥包括鈣及維生素D,以碳酸鈣為佳,常用鈣爾奇,每天2次,每次1片。如有低鎂血癥,應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂。若低鈣血癥持續(xù)存在,口服維生素D2、D3效果不佳,可予活性維生素D治療。1α-(OH)D3或1,25(OH)2D3,每日0.25～0.75μ g,根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量,分2～3次口服。服藥期間須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣濃度,控制血鈣濃度在正常低限,維持血鈣在1.75～2.25mmol/L。在合理藥物治療同時(shí),進(jìn)高鈣低磷飲食,必要時(shí)每日口服氫氧化鋁以結(jié)合食物及腸道中的磷,提倡維生素D含量高的魚肝油、肝、蛋黃及黃油,鼓勵(lì)戶外活動(dòng),多曬陽(yáng)光,以促進(jìn)皮膚中的前D3轉(zhuǎn)變?yōu)镈3,應(yīng)定期檢測(cè)血鈣,以調(diào)節(jié)鈣劑和維生索D劑量,而達(dá)到合理的治療目的。

總之,甲狀腺手術(shù)所致甲狀旁腺損傷是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,尤其是永久性甲狀旁腺功能減退危害極大,重在預(yù)防,需要外科醫(yī)生引起足夠重視,應(yīng)立足于保護(hù)每一個(gè)甲狀旁腺,切不可有“反正有4個(gè),損傷一個(gè)無(wú)所謂”的錯(cuò)誤觀念,因?yàn)橥饪漆t(yī)師永遠(yuǎn)無(wú)法預(yù)知在下一步操作中可能出現(xiàn)的意外,也無(wú)法預(yù)測(cè)病人日后是否會(huì)因各種原因而接受再次的頸部手術(shù)。

[1]李允山.普外科臨床進(jìn)修手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998：274-281.

[2]Se rpell JW,Phan D.Safty of total thyro idectomy[J].ANZJ Surg,2007,77：15-19.

[3]宋春芳,林樂(lè)岷.甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù)與預(yù)防甲狀旁腺損傷[J].中華普通外科雜志,2003,18(8)：498-499.

[4]吳勝東,高力,葉學(xué)紅,等.甲狀腺癌手術(shù)后低鈣血癥65例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(3)：158-160.

[5]嵇慶海,馬東白.雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(3)：137-138.