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(廣西欽州市第一人民醫(yī)院普外二科,廣西 欽州 535000 E-mail：luo2885@126.com)

膽腸吻合術(shù)是臨床上應(yīng)用廣泛的一種內(nèi)引流術(shù)式,一般效果較好。有時因手術(shù)醫(yī)師手術(shù)指征掌握的偏差、手術(shù)技巧以及術(shù)式本身的缺陷等原因?qū)е虏糠只颊咝g(shù)后癥狀復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)。我院2000年1月～2009年12月共收治膽腸吻合術(shù)后患者24例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者,男 11例,女13例;年齡 32～76歲。既往有1次手術(shù)史15例,2次手術(shù)史4例,3次手術(shù)史3例,4次以上2例。膽腸吻合再次手術(shù)距上次手術(shù)問隔最短2年,最長18年。主要臨床表現(xiàn)：黃疸9例、間歇性發(fā)熱13例、右上腹不適或疼痛24例。

1.2 原手術(shù)方式及再次術(shù)中情況 行空腸膽囊吻合1例;留置皮下盲袢膽管空腸吻合1例,膽總管空腸 Roux-en-Y吻合11例;膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合3例,膽總管囊腫空腸Rouxen-Y吻合4例,膽總管囊腫十二指腸側(cè)側(cè)吻合1例;肝門部膽管空腸吻合3例。行肝左外葉切除共5例;術(shù)后有6例存在殘余結(jié)石。再次術(shù)中情況：24例均不同程度合并膽管結(jié)石,其中膽腸吻合口狹窄梗阻6例,肝內(nèi)膽管狹窄11例,膽總管囊腫并發(fā)結(jié)石5例,膽管癌2例。1例膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)保留膽囊出現(xiàn)膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。

1.3 再次手術(shù)治療方法 本組1例空腸膽囊吻合術(shù)行膽囊切除、膽總管切開取石、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);拆除膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合 3例,其中1例Oddis括約肌完好,行膽總管取石“T”管引流術(shù),原十二指腸吻合口修補(bǔ),其余2例改膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。行膽總管囊腫切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)5例;3例原膽腸吻合用粗不吸收線吻合口內(nèi)縫合而形成葡萄狀結(jié)石,而且吻合口狹窄,經(jīng)清理結(jié)石,拆除原吻合口,重新擴(kuò)大吻合口后用可吸收縫線再吻合,線結(jié)打在吻合口外,預(yù)防線頭再次形成新的結(jié)石;5例肝左外葉肝膽管結(jié)石殘留,行肝左外葉切除;2例一側(cè)右肝膽管開口處的狹窄,其近端有囊狀擴(kuò)張,在切開狹窄 ,取凈結(jié)石后整形縫合擴(kuò)大開口,行肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合;2例左右肝管分叉部的肝門狹窄,切開狹窄后修剪成寬大的開口,行肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合;1例肝門部膽管空腸吻合口嚴(yán)重狹窄,行狹窄瘢痕切除、擴(kuò)大出口重新吻合?？漳c膽管吻合處膽管癌2例,1例行膽管癌切除、肝門膽管成型空腸Roux-en-Y吻合術(shù),1例膽管癌失去手術(shù)切除機(jī)會,行左右膽管硅膠管內(nèi)引流術(shù)。1例膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)保留膽囊出現(xiàn)膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎,行膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組無再手術(shù)死亡病例,術(shù)后并發(fā)肺部感染5例,切口感染3例,經(jīng)抗炎對癥治療后均痊愈出院,無膽漏、腹腔感染病例。隨訪22例,隨訪時間1～7年,3例偶有右上腹疼痛、發(fā)熱,經(jīng)抗炎對癥治療后治愈,1例膽管癌切除術(shù)患者于術(shù)后8月死于腹腔及肝臟轉(zhuǎn)移;另1例膽管癌患者3月后死于全身衰竭。失訪2例,其余17例情況良好,均無癥狀復(fù)發(fā),療效滿意。

3 討論

膽腸吻合術(shù)主要包括膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù) 、膽管空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)和在Roux-en-Y吻合基礎(chǔ)上發(fā)展的抗反流術(shù)式。臨床上多用于肝外膽道重建。由于改變了正常生理通路,反復(fù)出現(xiàn)反流、感染等術(shù)后并發(fā)癥,部分患者術(shù)后又因原發(fā)病、手術(shù)操作等原因,可出現(xiàn)狹窄、結(jié)石易發(fā)、腫瘤等并發(fā)癥需要再次手術(shù)治療。

3.1 膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)的原因及影響因素 本組資料顯示,膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)的主要原因有：①遺留重要病變,結(jié)石殘留。吻合口上方遺留膽管狹窄或結(jié)石、先天性膽管擴(kuò)張癥等是再手術(shù)重要原因。②結(jié)石再生及復(fù)發(fā)。③吻合口狹窄。引起吻合口狹窄常見原因：吻合口血運(yùn)差、吻合口徑過小、吻合技術(shù)及材料選擇不當(dāng)、反流性膽管炎致吻合口周圍炎癥及纖維增生、醫(yī)源性膽管損傷尤其是電熱傷[1]。④術(shù)式選擇不當(dāng)及并發(fā)癥。⑤膽管腫瘤、膽管癌2例。

3.2 再次手術(shù)方式選擇 肝膽管結(jié)石手術(shù)治療原則是清除結(jié)石、解除狹窄、矯治畸形、切除病肝、引流通暢[2]。再手術(shù)患者通常已行多次手術(shù),局部解剖通常變異,再次手術(shù)方式選擇應(yīng)謹(jǐn)慎,術(shù)前需有詳細(xì)的影像學(xué)資料,結(jié)合再次手術(shù)原因采用不同的手術(shù)方式。①對遺留重要病變,結(jié)石殘留者,應(yīng)去除病變,包括原有膽管開口狹窄、結(jié)石殘留,特別是肝門部主要膽管狹窄,應(yīng)予切開狹窄段膽管整形、擴(kuò)大吻合口重建膽腸Roux-en-Y吻合;對于局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄,可行肝葉(段)切除,徹底去除病灶;成年人膽總管囊腫易反復(fù)感染,癌變發(fā)生率高,需行膽總管囊腫切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合。本組共有5例膽總管囊腫、殘余結(jié)石6例、膽管開口狹窄11例,再次手術(shù)效果良好。②膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后可出現(xiàn)反流性膽管炎,反復(fù)感染、異物殘留可導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)及再發(fā),不可吸收縫線腔內(nèi)打結(jié)易導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生,本組共有3例不可吸收縫線形成葡萄狀結(jié)石,合并吻合口狹窄,經(jīng)清理結(jié)石,拆除原吻合口,重新擴(kuò)大吻合口后用可吸收縫線再吻合,線結(jié)打在吻合口外,預(yù)防線頭再次形成新的結(jié)石。③對于單純吻合口狹窄,應(yīng)切除原吻合口瘢痕,切開膽管擴(kuò)大吻合口徑。④對于無膽腸吻合適應(yīng)證：oddi擴(kuò)張肌功能正常者 ,應(yīng)拆除膽腸吻合、修復(fù)膽管及十二指腸或空腸。對于膽管空腸或十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)后發(fā)生盲袢綜合征者,應(yīng)橫斷膽總管,改做膽管空腸 Roux-en-Y吻合,或拆除原膽腸吻合,修復(fù)膽管及十二指腸或空腸。⑤對于膽腸袢過短、粘連及扭曲者,應(yīng)予糾正或改建[3]。⑥反復(fù)出現(xiàn)返流性膽管炎可誘發(fā)癌變,合并吻合口或上方膽管癌需行根治性手術(shù)切除,對腫瘤浸潤廣泛手術(shù)無法切除者行膽管內(nèi)引流術(shù),減輕黃疸改善肝功能。

3.3 如何降低膽腸吻合術(shù)再次手術(shù)率[4]①嚴(yán)格掌握膽腸吻合術(shù)的指征,應(yīng)該避免不必要的膽腸吻合術(shù)。②盡可能徹底處理吻合口上方的膽管狹窄和結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石無法取盡者,應(yīng)該放T管引流,術(shù)后纖維膽道鏡取石。盲目行膽腸吻合術(shù),企圖通過膽腸吻合術(shù)來排出殘余結(jié)石的想法和做法,往往事與愿違。對肝門部膽管開口狹窄、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,可采用肝總管橫斷,其遠(yuǎn)端關(guān)閉,將切開的狹窄膽管整形后使肝總管及左、右肝管形成一個較大的肝膽管開口,寬大吻合口與空腸端側(cè)吻合[5]。膽總管囊腫易并發(fā)感染及癌變,單純囊腫與空腸行Roux-en-Y吻合成為再次手術(shù)的重要原因。③提高膽腸吻合及重建技術(shù)。應(yīng)重視膽腸吻合及重建技術(shù)的完善及提高,如：狹窄瘢痕化的膽管要充分切開整形,游離腸袢的合理設(shè)置,強(qiáng)調(diào)黏膜對黏膜的縫合,避免張力性吻合,盡量使用可吸收縫線,采用一層間斷縫合并控制針距,以減少狹窄、梗阻、結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會和降低再手術(shù)率。否則,手術(shù)操作技術(shù)粗糙導(dǎo)致的吻合口狹窄,游離空腸袢的不合理設(shè)置引起的粘連梗阻、內(nèi)疝,吻合口內(nèi)遺留大量不吸收縫線造成結(jié)石再生等,都會影響膽腸吻合術(shù)的效果,甚至導(dǎo)致再手術(shù)。為避免吻合口狹窄,除吻合口寬大外,還應(yīng)注意吻合口血供、操作輕柔、準(zhǔn)確。④其他建立必要的防反流裝置等。

膽管空腸 Roux-en-Y吻合具有空腸袢自由移動范圍大,吻合口大小不受限制、無張力等優(yōu)點(diǎn) ,是近年來應(yīng)用廣泛的一種膽道內(nèi)引流術(shù)。肝內(nèi)膽管狹窄切開、成形和膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法。行膽管空腸 Roux-en-Y吻合需掌握嚴(yán)格手術(shù)指征,解除膽管狹窄、取盡結(jié)石、吻合口的寬大通暢是預(yù)防膽道再發(fā)結(jié)石的關(guān)鍵。切除膽總管囊腫、提高膽腸吻合手術(shù)技巧可減少或避免再次手術(shù)。

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