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(安徽省六安市人民醫(yī)院外二科,安徽 六安 237005 E-mail：doctorlizf@163.com)

結腸癌合并閉襻性腸梗阻是結腸癌中晚期常見的并發(fā)癥,由于其起病隱匿,發(fā)展緩慢,一旦出現(xiàn)腸梗阻癥狀,臨床診斷和處理有時很困難。選擇正確、合理的手術方式直接影響患者的預后。2000～2009年我院共收治結腸癌合并閉襻性腸梗阻病例51例,現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組51例中,男 29例,女22例,年齡 24～84歲,不完全性腸梗阻38例,完全性腸梗阻13例,其中術前發(fā)生結腸穿孔7例。腫瘤部位：升結腸17例,橫結腸8例,降結腸22例,乙狀結腸4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 回顧行分析51例結腸癌合并閉襻性腸梗阻患者的臨床表現(xiàn),全組均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便,伴有嘔吐12例,腹部有壓痛、反跳痛及腹肌緊張10例,腹部可捫及腫塊8例;腸鳴音亢進及聞及氣過水聲44例,腸鳴音減弱7例,肛檢指套見黏液血便6例。腹部X線片顯示結腸積氣、積糞、擴張46例,5例入院時腹部平片顯示有腹腔積液、并見腹腔游離氣體;低壓鋇劑灌腸17例見梗阻部位結腸黏膜破壞、中斷;CT檢查26例,發(fā)現(xiàn)腹部腫塊8例;纖維結腸鏡檢查10例,均確診。

1.3 手術方式及結果 51例患者均經(jīng)手術治療,17例右半結腸癌和8例橫結腸癌均行一期右半結腸切除回結腸吻合術;26例左半結腸癌行一期腫瘤切除吻合20例,橫結腸單純雙口造瘺1例,Hartmann手術5例。7例術前已發(fā)生結腸穿孔,雖經(jīng)手術等搶救治療仍有5例術后死于感染中毒性休克。術后發(fā)生切口感染6例,肺部感染2例。

2 討論

2.1 急性結腸梗阻的手術治療及效果 急性結腸梗阻由于回盲瓣的作用,病情的發(fā)展可使腸管高度膨脹,腸壁血運障礙,易引起結腸腸壁發(fā)生點片狀壞死、穿孔。細菌和菌素滲至腹腔可引起嚴重的腹膜炎和中毒性休克。經(jīng)積極的非手術治療后,癥狀未見改善,應積極盡早實施手術治療。

結腸癌并閉襻性腸梗阻的治療原則是切除腫瘤,解除梗阻。結合本組51例治療體會認為右半結腸癌和橫結腸癌引起的腸梗阻,只要患者全身狀況較好,無嚴重并存疾病,可首選實施右半結腸癌一期根治切除吻合術;本組25例,其中包括2例術前已發(fā)生結腸壞死、穿孔病例,均予行一期根治切除吻合術,術后無吻合口漏的發(fā)生,治療效果滿意。

2.2 左半腸癌合并閉襻性腸梗阻的手術安全性分析 對于左半結腸癌合并閉襻性腸梗阻的治療存在爭議,爭議的焦點是其安全性,能否保證一期左半結腸切除吻合術后避免吻合口漏這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。夏穗生報道吻合口漏發(fā)生后臨床病死率高達25%～45%[1]。分期手術相對安全,但術后生活質(zhì)量和5年生存率明顯低于一期切除術[2],且一期手術可以一次解決腫瘤和梗阻問題,避免造瘺和二次手術的痛苦,縮短住院時間,節(jié)省醫(yī)療開支。一期手術必須在力求安全的前提下,嚴格掌握好適應證。近年來隨著強效廣譜抗生素的運用,術中腸道灌洗方法的改進,管狀吻合器的應用和全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的發(fā)展,越來越多學者主張一期手術,司丕成等[3]報道148例左半結腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合后吻合口漏發(fā)生率與二期手術兩者差異無顯著性。本組26例中,20例左半結腸合并閉襻性腸梗阻予行一期切除吻合,術后恢復良好,均無吻合口漏發(fā)生,住院時間短,術后并發(fā)癥發(fā)生率低,避免了病人二次手術的痛苦,證明該方法是安全的。因此,我們認為只要條件許可,應首選行一期手術。但對于全身情況差、梗阻時間長的患者,不能勉強為之,本組有1例因并存多臟器疾病,且腫瘤局部外侵擴散,予行橫結腸單純雙口造瘺;另5例左半結腸癌合并閉襻性腸梗阻入院時已發(fā)生結腸穿孔,且腹痛進行性加重超過48h,急診予行Hartmann手術,但術后該5例仍死于中毒性休克。

3 小結

結腸癌合并閉襻性腸梗阻患者手術需根據(jù)全身情況及病變部位來選擇恰當?shù)男g式。按照腫瘤根治原則,能根治手術盡量根治,提高生存率,減少二次手術時腫瘤擴散機會,以提高遠期效果及治愈潛力,術中腸道灌洗及可靠的吻合技術是結腸切除一期吻合的安全保證。對條件不具備者,尤其對于高齡急性梗阻和術前已發(fā)生結腸穿孔患者,手術的首要目的應是解除梗阻、挽救生命,其次是切除腫瘤,力爭根治,在條件許可時才考慮一期結腸切除吻合,提高生活質(zhì)量[4]。

[1]劉毅,崔杰,后強,等.結腸癌合并低位腸梗阻一期切除吻合術的安全性評價及其對策[J].皖南醫(yī)學院學報,2008,27(3)：201-203.

[2]梁紹誠,吳鴻根.左半結腸癌性梗阻的手術方式比較[J].大腸肛門病外科雜志,2004,10(4)：269-270.

[3]司丕成,徐建國.左半結腸癌致急性腸梗阻的外科治療[J].河南外科學雜志,2007,13(4)：1-2.

[4]張明祥.老年結腸癌性梗阻診治體會[J].中國普通外科雜志,2004,13(5)：398-399.