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(廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西 賀州 542800 E-mail：gxhuangxinchao@163.com)

肺部感染是重型顱腦外傷患者最常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此,治療肺部感染對于重型顱腦外傷患者的救治成敗顯得尤為重要。我院神經(jīng)外科自2005年11月～2010年11月收治32例重型顱腦外傷患者合并肺部感染的病例,效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例重型顱腦外傷患者合并肺部感染。其中男19例,女13例;年齡(33±3.2)歲,入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分。所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱(體溫 37.5～41℃)、呼吸困難、痰多等癥狀。查體：肺部聽診聞及痰鳴音或局部呼吸音減弱或消失。肺部CT示：一側(cè)或雙側(cè)肺野片絮狀高密度影改變或肺葉不張改變。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管切開術(shù)以保持呼吸道通暢。請呼吸內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)氣管切開套管放入纖維支氣管鏡,直視下充分吸取氣管、支氣管、肺葉或段支氣管內(nèi)的痰液、誤吸物、血塊、分泌物等,并留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),生理鹽水稀釋并沖洗痰液。視癥狀改善情況,可僅做一次或多次纖維支氣管鏡下吸痰。每日從氣管切開套管中持續(xù)微泵泵入生理鹽水,8ml/h,以稀釋痰液,避免痰液容易在套管中結(jié)痂,引起氣道梗阻。氨溴索15mg加生理鹽水10ml每天霧化吸入氣管內(nèi)2次。常規(guī)使用頭孢哌酮舒巴坦加克林霉素聯(lián)合抗感染治療(痰培養(yǎng)陽性者,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用)。常規(guī)靜脈使用細(xì)辛腦或氨溴索等化痰藥物。其中10例血?dú)夥治鍪狙躏柡投鹊?SaO2＜90%),血氧分壓低(PO2＜10.60kPa)行呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 肺部感染治愈標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀明顯改善：呼吸困難緩解、體溫正常、痰量減少。查體：肺部濕羅音消失或明顯減少,呼吸音清晰。肺部CT表現(xiàn)：肺野片絮狀高密度影消失或明顯縮小,肺葉不張復(fù)張或部分復(fù)張。血象：WBC正常,2次以上痰培養(yǎng)陰性。

2 結(jié)果

30例患者肺部感染治愈,2例癥狀改善。

3 討論

肺部感染是重型顱腦外傷患者最常見、最難以控制的并發(fā)癥,受不斷誤吸、痰液黏稠、咳嗽反射減弱等因素影響,常規(guī)方法常常難以快速有效控制肺部感染[1]。由于患者昏迷或吞咽障礙、顱高壓或胃管的壓迫致食管黏膜、鼻咽部黏膜潰瘍,引起惡心、嘔吐等,胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部,再由咽部進(jìn)入下呼吸道,出現(xiàn)反復(fù)肺部感染[2]。呼吸功能受損嚴(yán)重將影響腦組織氧代謝,加重繼發(fā)性腦損傷,影響患者預(yù)后,所以維持呼吸道通暢顯得極為重要,對于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷,短期內(nèi)不能恢復(fù)意識(shí)者,應(yīng)該預(yù)防性氣管切開術(shù),及時(shí)吸痰和痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn),選擇敏感抗生素[3]。我們32例患者均行氣管切開術(shù),以保持呼吸道通暢。氣管切開是救治重型顱腦外傷深昏迷患者的重要措施,它能保證患者的呼吸道通暢,保證血氧含量,盡量減少墜積性肺炎的發(fā)生。但氣管切開后,氣道的防御屏障遭到破壞,氣管與外界直接相通,加上部分患者使用呼吸機(jī)等侵入性操作,極易誘發(fā)肺部感染,有研究表明其感染發(fā)生率接近100%[4]。

氣管切開術(shù)后吸痰是保持呼吸道通暢,預(yù)防和控制肺部感染的關(guān)鍵。我們除了常規(guī)吸痰外,尚采取經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰,效果良好。早期應(yīng)用纖維支氣管鏡清除氣道內(nèi)誤吸的胃內(nèi)容物,對避免吸入性肺炎及阻塞性肺不張的發(fā)生有重要價(jià)值。鄧火金等[5]認(rèn)為纖維支氣管鏡下吸痰有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)者可直視操作,能準(zhǔn)確清除潴留于氣管、支氣管內(nèi)的分泌物、痰栓、血凝塊及壞死組織等,解除氣道阻塞,迅速提高SaO2,降低Pa-CO2,有利于緩解腦水腫,降低顱內(nèi)壓。②纖維支氣管鏡吸痰目的性強(qiáng)、損傷小,避免了常規(guī)吸痰的盲目性。③可準(zhǔn)確留取深部痰液行細(xì)菌(真菌)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),提高細(xì)菌檢出的準(zhǔn)確率,以指導(dǎo)臨床更有針對性地使用抗菌藥物。④對痰液黏稠或痰栓形成者,在吸痰的同時(shí)還可行支氣管肺泡灌洗以稀釋,有利于痰液的充分吸出。

氣管切開術(shù)后氣道暴露于空氣中,痰液容易黏稠和干燥,常容易形成痰痂阻塞氣道。我們采取的方法是：每日從氣管切開套管中持續(xù)微泵泵入生理鹽水,8ml/h,以稀釋痰液,避免痰液容易在套管中結(jié)痂,引起氣道梗阻。氣管濕化：氨溴索15mg加生理鹽水10ml每天超聲霧化吸入氣管內(nèi)2次。靜脈化痰：常規(guī)靜脈使用細(xì)辛腦或氨溴索等化痰藥物。抗生素的應(yīng)用：聯(lián)合足量使用敏感抗菌藥物,我們常規(guī)使用頭孢哌酮舒巴坦加克林霉素聯(lián)合抗感染治療,效果良好(痰培養(yǎng)陽性者,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用)。

重型顱腦損傷患者常存在不同程度的腦組織缺氧,而低氧血癥、腦低灌注壓是影響腦損傷預(yù)后的主要原因。提高血氧濃度,保證腦的供氧和維持腦的灌注壓是治療重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵[6]。早期機(jī)械通氣可以明顯改善重型顱腦損傷患者的低氧血癥、SaO2,改善患者的預(yù)后。本組 32例患者,其中 10例血?dú)夥治鍪狙躏柡投鹊?SaO2＜90%),血氧分壓低(PO2＜10.60kPa),早期行呼吸機(jī)輔助呼吸后,明顯提高其血氧飽和度、血氧分壓,改善預(yù)后。

總之,重型顱腦外傷患者合并肺部感染的治療,應(yīng)引起高度重視,經(jīng)氣管切開、纖支鏡下吸痰、氣管內(nèi)持續(xù)泵入鹽水、霧化吸入、使用敏感抗生素、化痰、血氧低者給予上呼吸機(jī)輔助呼吸等綜合治療,肺部感染的預(yù)后是良好的。

[1]張玉琴,劉獻(xiàn)志,孫紅衛(wèi),等.纖維支氣管鏡在重型顱腦創(chuàng)傷合并肺部感染中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(5)：459-461.

[2]邱平華,蔡少明,姚細(xì)芬,等.經(jīng)皮微創(chuàng)胃造瘺后營養(yǎng)支持治療重型顱腦損傷昏迷患者療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(5)：496-499.

[3]張清平,陳建良,邱建東,等.10607例顱腦創(chuàng)傷住院病例臨床特征分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(1)：16-17.

[4]謝明水,郝建春,劉國政,等.顱腦外傷氣管切開患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)感染雜志,2005,55(6)：633-635.

[5]鄧火金,樊慧珍.纖維支氣管鏡在重型顱腦損傷患者救治中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(7)：745-746,751.

[6]李展鵬,楊春萬,張聰,等.早期機(jī)械通氣對重型顱腦損傷預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(9)：947-949.