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(廣東省佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院骨科,廣東 佛山 528200 E-mail：gcyy123@126.com)

股骨頸骨折是老年人的常見病,其發(fā)生率日漸增高,傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療,臥床時(shí)間長(zhǎng),且股骨頭壞死率及骨不連比例高,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)是提高老年人生活質(zhì)量的有效方法,但常規(guī)THR手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多及老年人身體狀況差、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等因素,目前對(duì)老年人施行這一手術(shù)仍有較大風(fēng)險(xiǎn)。我院自2007年9月～2009年12月采用重建關(guān)節(jié)囊后路小切口THR治療老年股骨頸移位骨折43例,取得良好臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者,男 18例,女 25例。年齡62～78歲,平均年齡 68.5歲。按Garden分型,Ⅲ型27例,Ⅳ型16例。其中新鮮骨折33例,陳舊性骨折10例,均排除病理性骨折。右側(cè)21例,左側(cè)22例。合并2型糖尿病者8例,高血壓(3級(jí),極高危)10例。根據(jù)病情需要及患者意愿選擇不同品牌假體,其中髖臼側(cè)均為非骨水泥型,其中9例加用螺絲釘固定;股骨側(cè)骨水泥6例,非骨水泥37例。但手術(shù)操作技術(shù)及程序基本相同。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)攝雙髖關(guān)節(jié)正位測(cè)量片、患側(cè)側(cè)位片,要求雙側(cè)對(duì)稱、包含骨盆至股骨中段、放大比例110%。X線片用于測(cè)量、預(yù)計(jì)所需假體的大小,標(biāo)識(shí)置放假體位置及股骨距截骨線。評(píng)估患者的全身情況,排除手術(shù)禁忌證等。術(shù)前30min預(yù)防性靜脈滴注廣譜抗生素。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)麻醉均采用氣管插管全麻,患者骨盆固定健側(cè)90°臥位。①切口選擇：取患髖后側(cè)斜行切口,起點(diǎn)為大粗隆后緣后方2cm、上方2cm,止點(diǎn)為大粗隆斜坡下外側(cè)緣,長(zhǎng)約7～10cm。②顯露：切開皮膚、皮下、臀筋膜,鈍性分離臀大肌與大粗隆滑囊,上下牽開顯露外旋肌群,于梨狀肌與臀小肌之間鈍性分離進(jìn)入,Hoffman拉鉤插入臀小肌與上方關(guān)節(jié)囊之間,向上牽開,另一Hoffman拉鉤于股上方上緣插入下關(guān)節(jié)囊外層,于梨狀肌上緣與閉孔內(nèi)肌下緣切開關(guān)節(jié)囊,內(nèi)旋下肢緊貼大粗隆后骨膜下連同關(guān)節(jié)囊切斷外旋肌群止點(diǎn),縫線牽吊,顯露股骨頭頸部后方,縫線標(biāo)記肢體長(zhǎng)度,以便評(píng)估假體植入后肢體長(zhǎng)度。上下松解殘余關(guān)節(jié)囊增加顯露,脫位股骨頭。③股骨頸截骨、髖臼及股骨準(zhǔn)備及假體植入手術(shù)操作與常規(guī)后側(cè)入路THR相同。④重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群：用直徑2.0mm克氏針于大粗隆后緣預(yù)先鉆3孔,以5號(hào)不可吸收肌腱縫線(強(qiáng)生MB66)穿過鉆孔后連續(xù)縫合梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及后關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)上半部分,從第二鉆孔傳出后,暫不打結(jié);另一縫線從第二孔傳入,縫合余下半部分,從第三孔傳出,外旋下肢兩兩打結(jié)后再打結(jié)。檢查縫合的張力及可靠性,同時(shí)也可判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。并縫合梨狀肌與臀小肌間隙。留置引流管一根,用可吸收縫線嚴(yán)密縫合闊筋膜、臀筋膜及皮下組織,皮膚釘合器縫合皮膚。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素2～3天,患肢外展中立位穿丁字鞋防旋,術(shù)后即夾閉引流管6h后改體位引流,24h內(nèi)拔出引流管;第二天復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白低于70g/L,予以輸血。術(shù)后8h即用抗凝藥物,同時(shí)指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)的跖背屈等功能鍛煉;術(shù)后3～4天可扶助行器不完全負(fù)重下地練習(xí)行走,并復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片,4～6周再逐步棄助行器行走。

1.5 評(píng)估方法及隨訪 觀察術(shù)中及術(shù)后情況并進(jìn)行跟蹤隨訪及評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容為：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月功能評(píng)定(功能評(píng)定采用國(guó)際通行的Harris[1]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))。功能評(píng)定總分100分,90～100分為優(yōu),80～90分為良,70～79分為可,低于70分為差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 手術(shù)切口長(zhǎng)度8～10cm(平均9.1cm),手術(shù)時(shí)間為62～86min(平均72min),術(shù)中失血量為 180～260(平均220ml),術(shù)后引流量80～140ml(平均108ml),臥床時(shí)間3～4天,測(cè)量患肢比健肢長(zhǎng)0.4～0.6cm。術(shù)中或術(shù)后需輸血的患者有 8例,平均輸血310ml。未出現(xiàn)假體周圍骨折、脫位;術(shù)后無皮緣壞死、感染、血腫、神經(jīng)損傷及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。除1例糖尿病患者切口延遲愈合,其他患者切口均Ⅰ/甲級(jí)愈合。

2.2 復(fù)查X線觀察假體位置 術(shù)后早期X線片示股骨假體位置良好,無內(nèi)外翻出現(xiàn)。髓臼假體外傾角為 42°～47°,平均43.2°;前傾角為 16°～ 20°,平均 18.1°。將術(shù)后股骨偏心距與正常側(cè)(非手術(shù)側(cè))相比較,差別均小于4mm,視為股骨偏心距得到了重建[2]。

2.3 功能評(píng)價(jià) 所有患者隨訪6～18個(gè)月,平均11.6個(gè)月,標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)：術(shù)后6個(gè)月 Harris評(píng)分平均為91.7分,優(yōu)37例,良6例。

3 討論

3.1 經(jīng)后側(cè)小切口入路重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群等軟組織的必要性 后側(cè)入路的關(guān)節(jié)囊和外旋肌群是否一定要重建也是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問題。目前主流的觀點(diǎn)是需要修補(bǔ),主要理由：①根據(jù)生物力學(xué)要求,通過修復(fù)可以恢復(fù)外旋肌群的功能以及關(guān)節(jié)囊的包裹,更接近生理狀態(tài)的髖關(guān)節(jié),并取得更好的軟組織平衡,從而能夠較大限度地恢復(fù)置換后的關(guān)節(jié)功能;②從組織學(xué)上分析,縫合重建關(guān)節(jié)囊和外旋肌群可加強(qiáng)置換后的關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)薄弱,可以有效地減少后方入路引起的較高術(shù)后脫位率,Sculco報(bào)道[3]在THR中保留修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶543例,其脫位率僅為1%;③重建修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群可以縮小關(guān)節(jié)置換后常遺留較大殘腔,減少血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生;④從手術(shù)操作來看,保留的關(guān)節(jié)囊不影響對(duì)髖臼的暴露,非但不造成手術(shù)操作的困難,還可以減少因?yàn)榍谐P(guān)節(jié)囊導(dǎo)致的出血增加和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。重建的過程并不復(fù)雜,通過轉(zhuǎn)子間嵴上的鉆孔過線可以有效地修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群[4,5]。然而一些學(xué)者通過自己的實(shí)踐卻得出不同的觀點(diǎn)：縫合修復(fù)后失敗率很高(70%～80%),所以縫合僅僅是增加手術(shù)時(shí)間,并無實(shí)際意義;同時(shí)術(shù)后脫位與后方軟組織是否縫合修補(bǔ)無明顯相關(guān)性,所以修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群并不能有效地預(yù)防置換后的關(guān)節(jié)后脫位[5～8]。

3.2 老年股骨頸骨折選擇重建關(guān)節(jié)囊后路小切口行THR的可行性 老年人易發(fā)生股骨頸骨折,并常合并骨質(zhì)疏松,心、肺、腎等臟器疾病,長(zhǎng)期臥床后容易出現(xiàn)墜積性肺炎、深靜脈血栓致肺栓塞,甚至猝死等并發(fā)癥。Rogmark等[9]主張對(duì)于老年患者移位型股骨頸骨折首選THR,它避免了長(zhǎng)期臥床所帶來的多種并發(fā)癥,早期下床站立,術(shù)后恢復(fù)良好。Sculco等[10]醫(yī)師最先報(bào)道利用小切口進(jìn)行THR,通過改進(jìn)手術(shù)器械以及手術(shù)入路達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的。上海六院張先龍等[11]于2003年2月國(guó)內(nèi)首先報(bào)道。與傳統(tǒng)THR比較具有明顯優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷更小,更少的軟組織創(chuàng)傷,對(duì)重要臟器的干擾小;②術(shù)中及術(shù)后出血量少,出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少;③患者對(duì)術(shù)后疼痛減輕及康復(fù)情況滿意;④術(shù)中修復(fù)重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群,故關(guān)節(jié)更穩(wěn)定,下地練習(xí)行走時(shí)間早,康復(fù)快。后側(cè)小切口入路THR所具有的這些優(yōu)點(diǎn),能降低老年人,特別是高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少高齡患者術(shù)中、術(shù)后的病死率,是一種更安全可行的手術(shù)方式[11,12]。但也有部分文獻(xiàn)認(rèn)為并非如此,指出與常規(guī) THR比較,小切口 THR手術(shù)出血、住院時(shí)間并不減少[13]。同時(shí),患者的步態(tài)恢復(fù)亦未提前,術(shù)中可能出現(xiàn)假體植入位置不良等。

3.3 THR手術(shù)要點(diǎn) 鑒于以上兩點(diǎn)的討論,通過對(duì)43例老年股骨頸骨折患者運(yùn)用重建關(guān)節(jié)囊后路小切口行THR治療,我們的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：①選擇患者體重指數(shù)(BMI)在17～25kg/m2,若BMI＞25kg/m2,應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口,不可盲目追求小切口,而影響手術(shù)操作。本組病例術(shù)中未出現(xiàn)顯露困難、假體植入位置不良等困難。②切口的體表定位必須準(zhǔn)確,我們以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為標(biāo)志,切口長(zhǎng)度的2/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近側(cè),1/3在遠(yuǎn)側(cè)。皮下組織的切口稍長(zhǎng)于皮膚切口、便于深部操作,在操作的每一步均要注意保護(hù)皮膚、肌肉等軟組織。③顯露髖臼及磨臼時(shí)采用自制的髖臼顯露工具,相對(duì)增大了操作空間。磨臼時(shí)內(nèi)旋下肢將切口的長(zhǎng)軸與臼挫柄方向一致,避免挫臼時(shí)角度偏移。④嫻熟的手術(shù)操作,高效協(xié)作的手術(shù)團(tuán)體及避免重復(fù)性的操作也是十分重要的。⑤重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群等軟組織是必要的。經(jīng)驗(yàn)是盡可能長(zhǎng)地保留關(guān)節(jié)囊及外旋肌群止點(diǎn),為重建做準(zhǔn)備,在大粗隆嵴上合理鉆孔,選擇牢固的縫線(強(qiáng)生MB66肌腱縫線),將后方組織作為一個(gè)整體縫合,外旋患肢然后固定在骨孔內(nèi)。本研究43例老年股骨頸患者術(shù)中術(shù)后無一例顯露困難、假體植入位置不良、關(guān)節(jié)脫位等,僅有1例患者術(shù)后第三天下地活動(dòng)后髖部疼痛加重,排除感染及關(guān)節(jié)假體移位脫出等可能,考慮是重建的后方組織撕脫,造成損傷引起的疼痛,后疼痛逐漸減輕。在此基礎(chǔ)上,我們制定了重建關(guān)節(jié)囊后路小切口行THR圍手術(shù)期手術(shù)規(guī)劃表,包括評(píng)估患者的一般情況,合并疾患,標(biāo)準(zhǔn)的雙髖正位X線片,模板測(cè)量假體的大小及位置,選擇合適的假體,引流管的夾閉、拔除時(shí)間,藥物應(yīng)用,復(fù)查X線片,功能鍛煉計(jì)劃,手術(shù)中遇到困難及解決辦法等,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)方法。

4 小結(jié)

結(jié)合本研究及文獻(xiàn)筆者認(rèn)為：重建關(guān)節(jié)囊后路小切口THR治療老年股骨頸骨折具有圍手術(shù)期并發(fā)癥少及術(shù)后早期功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),臨床療效滿意。由于后路小切口技術(shù)顯露范圍小,應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。我們主張：①選擇合適的病例,制定詳盡的手術(shù)計(jì)劃;②具備嫻熟的手術(shù)技巧,規(guī)范的技術(shù)操作和協(xié)作的團(tuán)隊(duì);③合理、有序的術(shù)后功能康復(fù)計(jì)劃。

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