文梢球

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院婦科,廣西 南寧 530012 E-mail:854484048@qq.com)

異位妊娠(Ectopic Pregnancy)是指受精卵在正常子宮體腔以外的任何部位著床發(fā)育。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠以及腹腔妊娠。以輸卵管妊娠最多見。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥和孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一[1]。輸卵管妊娠的預(yù)防在于做好婦女保健工作,盡量減少盆腔感染,減少輸卵管的損傷。隨著高敏感快速測定血β-HCG及高分辨率B超的普及,腹腔鏡操作技術(shù)水平的提高,異位妊娠得到及時診斷。腹腔鏡手術(shù)融診斷與治療于一體,具有及時、精確、安全、易行、術(shù)后恢復(fù)快、可保留患者生育功能。輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術(shù),術(shù)后配合甲氨喋呤治療,能夠有效避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,值得臨床推廣使用?，F(xiàn)對異位妊娠診治新進展綜述如下:

1 病因

1.1 慢性輸卵管炎 是異位妊娠的主要病因。淋菌性及沙眼衣原體性輸卵管炎、結(jié)核性輸卵管炎、闌尾炎、腹膜炎使輸卵管管腔狹窄或阻塞,阻礙孕卵在輸卵管內(nèi)的正常輸送。多次流產(chǎn)和分娩后感染引起輸卵管周圍炎,傘端粘連,影響拾卵功能,易導(dǎo)致異位妊娠。

1.2 輸卵管手術(shù)史 既往輸卵管妊娠保守性手術(shù)、輸卵管整形手術(shù)、輸卵管絕育史、絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)、均可引起輸卵管管腔狹窄或阻塞,導(dǎo)致異位妊娠。

1.3 避孕失敗 宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗,影響孕卵著床,發(fā)生異位妊娠。

1.4 應(yīng)用輔助生殖術(shù) 超促排卵等輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用亦增加異位妊娠的機會。

1.5 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 如輸卵管過長、肌肉發(fā)育不良、黏膜纖毛缺乏,輸卵管憩室、副傘等,或盆腔腫瘤的壓迫和牽引使輸卵管變得細長、迂曲,均易發(fā)生輸卵管妊娠。

1.6 婦科疾病壓迫輸卵管 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管均可能引起異位妊娠。

1.7 其它 還與精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、吸煙、吸毒等有關(guān)。

2 臨床表現(xiàn)

異位妊娠最常見的三大癥狀是停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道出血。

2.1 停經(jīng) 典型患者有停經(jīng)9周的病史,約20%患者無停經(jīng)史。

2.2 腹痛 是異位妊娠患者的主要癥狀。破裂時可突發(fā)一側(cè)下腹部絞痛,或全腹持續(xù)脹痛。血液刺激腹膜引起惡心,嘔吐;若血液積聚在子宮直腸陷凹時,伴有肛門墜脹及里急后重感,約1/4患者刺激膈肌引起肩胛及胸部疼痛。

2.3 陰道出血 30%～40%的異位妊娠患者可在預(yù)期的月經(jīng)前后出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血,暗紅或深褐色,量少于月經(jīng)量,淋漓不凈?；煊型懩?。

2.4 暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛。1/3患者有暈厥,重者出現(xiàn)失血性休克,危重程度與腹腔內(nèi)出血的速度及量成正比,與陰道出血量不成正比。

2.5 體征

2.5.1 一般情況 若異位妊娠破裂,腹腔內(nèi)急性大出血時則出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷、脈細弱及血壓低、血壓進行性下降后測不到等休克癥狀。

2.5.2 腹部檢查 下腹有壓痛及反跳痛,尤以患側(cè)為重。但是異位妊娠的腹膜刺激征比急性闌尾炎輕。附件區(qū)觸及邊界清,壓痛的包塊。移動性濁音(+)。

2.5.3 盆腔檢查 1/3的患者子宮稍大,軟。宮頸明顯舉痛。若宮頸妊娠陰道檢查宮頸呈桶狀膨大。患側(cè)附件區(qū)或子宮后方可觸及邊界不清,觸痛明顯的包塊。內(nèi)出血多時,子宮有漂浮感,陰道后穹窿飽滿。

2.5.4 陰道后穹窿穿刺抽出不凝血。

3 診斷

急性異位妊娠流產(chǎn)或破裂,臨床癥狀典型,容易診斷。早期異位妊娠患者尚未破裂流產(chǎn)前,無明顯的癥狀、體征。易漏診。對生育年齡婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、腹痛應(yīng)及時、正確的應(yīng)用各種輔助診斷方法,盡早的明確診斷。

3.1 輔助診斷

3.1.1 血β-HCG定量免疫測定 ＜3.1u/L時為妊娠陰性,＞5.0u/L考慮受孕可能,＞10.0u/L基本可以確定懷孕。正常宮內(nèi)妊娠,孕8周以前其增值很快,血β-HCG每48h上升≥66%。異位妊娠血β-HCG水平低、倍增時間延長約為3～8天,平均7天。48h血β-HCG上升不到50%,應(yīng)考慮異位妊娠。

3.1.2 超聲波檢查 異位妊娠B超檢查特點為:宮腔內(nèi)無胎囊或有假囊,附件區(qū)包塊,可為低回聲、無回聲或混合回聲,有時包塊內(nèi)可見胎囊、胎芽甚至胎心波動。腹部超聲見到孕囊時血β-HCG應(yīng)高于6500mIU/ml,陰道超聲見到孕囊時血β-HCG應(yīng)高于 2000mIU/ml,若血β-HCG高于6500mIU/ml而宮內(nèi)未見孕囊,或見到宮內(nèi)有囊腔而血β-HCG持續(xù)低于2000mIU/ml,均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。

3.1.3 陰道后穹窿穿刺 是一種簡單可靠的診斷方法,抽出不凝血液,說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時,可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針誤入靜脈,則血液較紅,放置10min凝結(jié)。

3.1.4 診斷性刮宮 診刮可達到2個目的:①若有絨毛,基本可排除宮外孕,宮內(nèi)孕合并宮外孕的可能性僅為三萬分之一;②若無絨毛,診刮后24h血HCG繼續(xù)升高,可以推斷為宮外孕。

3.1.5 腹腔鏡檢查 目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標準,診斷準確性可達99%。腹腔鏡手術(shù)兼診斷與治療為一體。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。腹腔鏡下可見腹腔積液。一側(cè)輸卵管腫大,表面紫藍色,或見破裂口[2]。

4 治療

異位妊娠的治療根據(jù)病變情況及患者是否要求保留生育能力,分別采取不同的方法。以甲氨蝶呤(M TX)為主的藥物保守治療和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為異位妊娠治療的主流。

4.1 期待治療 條件:①生命征正常,無明顯癥狀;②異位妊娠包塊直徑＜3cm,無胎心活動,無腹腔內(nèi)出血或＜100m(B超檢查子宮直腸窩無積液,或積液深度＜3cm);③血β-HCG＜1000mIU/ml且呈下降趨勢,下降速度每天大于5%者。住院密切觀察病情,監(jiān)測血HCG、血紅蛋白,定期 B超檢查了解附件包塊情況。血HCG＜10IU/L,可出院觀察。

4.2 藥物保守治療 適應(yīng)證:①生命體征平穩(wěn),無活動性腹腔內(nèi)出血,B超檢查盆腔積液≤3cm,估計腹腔出血≤300ml;②B超提示異位妊娠包塊最大直徑≤4cm;③血HCG值≤3 000u/L;④肝腎功能正常,外周血白細胞＞4.0×109/L,血小板＞100×109/L;⑤某些特殊情況,如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。⑥患者要求藥物保守治療,特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變,迫切要求保留生育功能。輸卵管妊娠藥物治療選擇:常用MTX及米非司酮。在藥物保守治療過程中腹腔內(nèi)出血增多,血HCG不下降,或附件包塊逐漸增大,則手術(shù)治療。

4.2.1 M TX 方法:①目前國內(nèi)外最常用的單次注射法是MTX 50mg/(m2·d),單次肌肉注射,單次注射的成功率為75%,給藥后4～7天HCG水平下降小于15%可重復(fù)給藥1次[3]。②腹腔鏡明確診斷后,直視下一次性注藥在膨大處兩端的輸卵管系膜內(nèi)或妊娠囊內(nèi),注入稀釋的MTX 10～50mg[4]。③宮腔鏡直視下輸卵管插管注入MTX 10～50mg。④超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道在妊娠物內(nèi)注入M TX 10～50mg。MTX治療的不良反應(yīng):主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng),如惡心、嘔吐、腹瀉、白細胞減少等,注意防治。

4.2.2 米非司酮(Ru486) Ru486是一種抗孕酮類藥物,能在孕酮作用之前先與受體結(jié)合,有中和孕酮的作用,從而使異位妊娠不能繼續(xù)。Ru486 100mg,1天 2次,服用 3天,成功率95%[5,6]。

4.2.3 中藥 待血HCG＜500u/L后給予中藥宮外孕湯,方劑組成:赤芍15g,丹參15g,桃仁9g,枳實6～9g,厚樸6～9g,玄胡9g,歸尾9g,水煎服,每日1劑,連服7天,復(fù)查B超,若包塊直徑＞20mm則再服藥7天,以后每周復(fù)查B超及血HCG,直至血HCG降至正常,盆腔包塊消失[7～9]。

4.3 手術(shù)治療 對有內(nèi)出血的異位妊娠或其他不適宜非手術(shù)治療的患者,應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式有腹腔鏡和開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在密閉的盆、腹腔內(nèi)進行,腸道干擾小,無手術(shù)器械、手術(shù)者操作對組織的擠壓,無手套或紗布對組織的接觸,因而腹腔鏡手術(shù)更安全、準確、損傷小。特別是對術(shù)前可疑異位妊娠的病人,腹腔鏡還有診斷的價值。目前認為腹腔鏡是異位妊娠最好的術(shù)式。異位妊娠破裂急性內(nèi)出血休克,出血量達300ml以上,宮角及間質(zhì)部妊娠,患側(cè)輸卵管粘連、暴露不清,禁行腹腔鏡手術(shù)[10,11]。

4.3.1 保守性手術(shù)

4.3.1.1 輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù) 易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠。

4.3.1.2 輸卵管傘端切開術(shù) 損壞輸卵管傘的拾卵功能,多不主張用。

4.3.1.3 輸卵管線形切開術(shù)(開窗造口術(shù)) 是一種最適合輸卵管妊娠的保守性手術(shù),選擇適應(yīng)證為:①患者有生育要求,生命體征平穩(wěn)。②輸卵管的妊娠囊直徑＜6cm,輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。手術(shù)成功的技巧:在切開輸卵管之前光電凝切口并應(yīng)注意避開血管,起到預(yù)先切口止血的目的,避免切口出血多以致盲目電凝損傷輸卵管的麻煩;切口長度應(yīng)適當,妊娠組織可從切口處膨出,稍加分離,即可完整取出;若分離困難,不要強行分離,可用電凝鉗電凝破壞殘留的絨毛組織;取標本用10mm大匙狀鉗,胚胎組織不會因鉗夾擠壓而漏出鉗縫,避免反復(fù)鉗取損傷輸卵管固有層而引起頑固性彌漫性出血也可放于無菌標本袋內(nèi)完整取出,以防止絨毛組織脫落于腹腔內(nèi);避免使用刮匙刮除輸卵管妊娠部位殘留組織,可用沖吸水管反復(fù)從切口沖洗輸卵管妊娠部位,以避免輸卵管黏膜嚴重損傷導(dǎo)致出血、持續(xù)性異位妊娠[12～15]。

4.3.2 根治性手術(shù) 即患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對無生育要求的輸卵管妊娠破裂者,可以使用雙極電凝、單極電凝或超聲刀等切除患側(cè)輸卵管[10,12]。

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