聶桂香

(廣西全州縣人民醫(yī)院,廣西 全州 541500 E-mail:nq-273487358@126.com)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,多發(fā)生于30～50歲[1],病因尚不明了。但大量臨床觀察和實驗結(jié)果證明肌瘤是一種依賴于雌激素生長的腫瘤。其手術(shù)指征為:①子宮≥妊娠子宮2.5個月大小或單個肌瘤直徑≥5cm;②癥狀明顯致繼發(fā)性貧血或伴隨壓迫癥狀;③生長迅速、變軟變性、疼痛或惡變;④合并不孕不育者。子宮肌瘤已往多以開腹手術(shù)治療為主,但是隨著醫(yī)學的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)逐漸提高和普及,70%～80%的婦科手術(shù)可在腹腔鏡下完成[2]。婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和盆腹腔粘連少[3]等優(yōu)點,同時避免了開腹手術(shù)對患者身體和精神造成的不良影響,是現(xiàn)代婦科技術(shù)的革新[4]。臨床上根據(jù)患者的年齡、生育要求、肌瘤部位、肌瘤大小和數(shù)量等具體情況綜合考慮,選擇最適宜的手術(shù)方式,主要有以下5種手術(shù)方式。

1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

1.1 手術(shù)指征 ①符合手術(shù)治療指征;②有保留生育功能要求;③年齡≤35歲。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)肌瘤的位置可采用不同的方法剔除。

1.2.1 漿膜下肌瘤剔除 若蒂細,可采用電凝瘤蒂、超聲刀切斷瘤蒂、套扎線圈、鈦夾鉗鉗夾瘤蒂并切斷;若蒂粗,可切開包膜,剝離瘤體,鈦夾鉗鉗夾瘤蒂并切斷;若蒂粗,可切開包膜,剝離瘤體,縫合根部。

1.2.2 肌壁間肌瘤剔除 首先注射子宮收縮劑,然后切開肌瘤表面漿肌層及包膜,再將瘤體剝除,縫合創(chuàng)面,縫合內(nèi)膜層。

1.2.3 闊韌帶內(nèi)肌瘤剔除 闊韌帶內(nèi)肌瘤實際上是一種特殊類型的漿膜下肌瘤,剔除時先切開闊韌帶內(nèi)肌瘤的后腹膜或前腹膜,取出肌瘤后縫合闊韌帶腹膜,關(guān)閉瘤腔。要警惕輸尿管的損傷。

1.2.4 宮頸肌瘤剔除 剪開反折部腹膜或切開宮頸后壁包膜,牽出肌瘤,縫合底部組織,防止出血,也要注意避免損傷輸尿管。

1.3 手術(shù)難點、要點 有蒂的子宮肌瘤如用套線套扎,注意蒂部不可留得太短,以免線圈滑脫導致術(shù)后出血;剔除肌瘤時如果穿破宮腔,必須分層縫合,不可全層縫合,避免醫(yī)原性子宮內(nèi)膜異位癥;較大的肌瘤組織不可直接從切口取出,避免遺留在腹腔內(nèi),較小的已剔下的肌瘤不可放在上腹部,避免遺失在腹腔;瘤腔較深,分層縫合,不留死腔,防止術(shù)后出血和血腫形成。

1.4 手術(shù)方式評價 子宮肌瘤剔除術(shù)是將肌瘤剔除而保留子宮,患者術(shù)后可有月經(jīng)來潮或生育能力的一種手術(shù)方式。嫻熟的鏡下縫合結(jié)扎是完成肌瘤剔除術(shù)的基本保障[5],一般認為漿膜下和肌壁間肌瘤適合腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)[6],而比較大的子宮肌瘤雖可在腹腔鏡下完成,術(shù)后出血卻明顯增多[7]。但是黃浩等[8]在腹腔鏡下完成多發(fā)子宮肌瘤及單發(fā)肌瘤中肌壁間肌瘤,并積累了一些省時、省力、出血少、損傷少的經(jīng)驗體會,相對拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。

2 腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)

2.1 手術(shù)指征 ①符合手術(shù)治療指征;②無生育要求;③宮頸光滑,年齡≤45歲要求保留宮頸者。

2.2 手術(shù)方法 放置腹腔鏡檢查盆、腹腔;用超聲刀或ligersure凝切圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,如有粘連,先分離粘連;剪開膀胱子宮反折腹腔,稍向下鈍性推離膀胱,分離兩側(cè)宮旁組織,剪開闊韌帶后葉主骶韌帶水平;置內(nèi)套圈于宮頸部,拉緊;置入子宮粉碎器,逐塊取出宮體,保留結(jié)扎線上1cm組織,再加固套圈結(jié)扎2次,縫合腹膜。

2.3 手術(shù)難點、要點 宮角是子宮血管與附件血管匯集處,局部血管豐富、容易出血,若出血則止血麻煩,處理時應(yīng)與宮角保留一定的距離;如果不保留卵巢,需斷骨盆漏斗韌帶,可采取凝斷或線扎方式,電凝時注意避免損傷輸尿管。

2.4 手術(shù)方式評價 腹腔鏡下子宮次全切除術(shù),保留了正常的宮頸組織,較好地維持了正常的垂體—卵巢—子宮軸以及盆底的張力,更能提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量[9]。

3 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)

3.1 手術(shù)指征 ①符合手術(shù)治療指征;②無生育要求;③宮頸光滑或輕度糜爛不肥大、年齡≤45歲要求保留陰道的完整性者。

3.2 手術(shù)方法 經(jīng)陰道放置鋸齒狀子宮旋切刀管旋切子宮頸及子宮芯體,保留并固定以便擺動子宮;放置腹腔鏡檢查盆、腹腔;斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管;剪開膀胱子宮反折腹膜,向下鈍性推離膀胱,分離兩側(cè)宮旁組織,剪開闊韌帶后葉至骶韌帶水平;從陰道繼續(xù)旋轉(zhuǎn)刀管穿透宮底退出,同時拉緊套扎線圈,峽部雙重套扎并打結(jié),旋切子宮體;置入子宮粉碎器,逐塊取出宮體,縫合腹膜;經(jīng)陰道縫合宮頸外口殘端;陰道塞紗。

3.3 手術(shù)難點、要點 旋切子宮時,腹腔鏡密切觀察子宮,直到切割鞘穿過宮底進入腹腔,以免損傷腸管;套扎要充分避免松脫;宮體切除部勿距離套扎部過近,以免套扎線松脫;電灼殘腔,破壞內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜殘留可導致術(shù)后經(jīng)血潴留形成包塊,在處理子宮血管時可以先收緊線圈,旋切子宮后再次收緊線圈,打結(jié)加固,連續(xù)鎖邊縫合盆底腹膜也有壓迫止血作用[10]。

3.4 手術(shù)方式評價 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)中不切斷子宮主、骶韌帶,保留了宮頸部分肌纖維組織,未破壞盆底解剖結(jié)構(gòu),增強了支持力。但此術(shù)式對宮頸條件要求苛刻,有一定局限性,對合并宮頸肥大、宮頸糜爛或?qū)m頸舊裂不規(guī)劃者,宮頸旋切器完全規(guī)整切盡宮頸移行上皮及宮頸管內(nèi)膜往往較困難,很可能造成術(shù)后復(fù)發(fā)、殘端愈合遷延或不良[11]。

4 腹腔鏡協(xié)助陰式子宮切除術(shù)

4.1 手術(shù)指征 ①符合手術(shù)治療指征;②無生育要求;③年齡≥45歲不強烈要求保留宮頸者。

4.2 手術(shù)方法 放置腹腔鏡檢查盆、腹腔;斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管;剪開膀胱子宮反折腹膜,鈍性下推膀胱至前穹窿部;處理子宮血管,剪開闊韌帶后葉至骶韌帶水平,分離宮旁組織,暴露子宮動、靜脈,于子宮峽部水平電凝子宮血管,并剪斷,同法處理對側(cè);轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)切除子宮,縫合盆腔腹膜,結(jié)扎主骶韌帶保留縫線,縫合陰道壁,填紗。

4.3 手術(shù)難點、要點 充分暴露宮旁血管,阻斷血管;峽部偏上、緊貼子宮側(cè)緣凝斷或縫扎后切斷子宮動脈上行支,注意處理血管的位置,距峽部有一定距離,電凝強度不宜過大、時間不宜過長;超聲刀其凝血效果比較好,可以安全凝固3mm以下的動靜脈,甚至可以凝固粗至5mm的血管[12]。由于其產(chǎn)熱少,組織凝固的范圍窄,因此對周圍組織的損傷小,有利于減少術(shù)后粘連的形成[13]。

4.4 手術(shù)方式評價 腹腔鏡協(xié)助陰式子宮切除術(shù)可以通過腹腔鏡檢查盆、腹腔臟器,直觀卵巢情況排除惡性病變,使陰式手術(shù)更安全,并擴大了陰式手術(shù)適應(yīng)證。但由于其切除宮頸使陰道縮短,性生活恢復(fù)時間延長甚至性無能,且有可能發(fā)生陰道前后壁膨出等并發(fā)癥。李光儀等[14]認為此術(shù)式只是陰式手術(shù)的改進,鏡下手術(shù)操作少,并未充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)點。

5 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)

5.1 手術(shù)指征 ①符合手術(shù)治療指征;②無生育要求或疑有惡變;③年齡≥45歲不強烈要求保留宮頸者。

5.2 手術(shù)方法 放置腹腔鏡檢查盆、腹腔;斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管;剪開膀胱子宮反折腹膜,鈍性下推膀胱至前穹窿部;處理子宮血管,剪開闊韌帶后葉至骶韌帶水平,分離宮旁組織,暴露子宮動、靜脈,于子宮峽部水平電凝子宮血管,并剪斷,同法處理對側(cè);電凝切斷主、骶韌帶;在舉宮器引導下切開陰道穹窿,從陰道取出子宮,經(jīng)陰道縫合陰道斷端;填紗。

5.3 手術(shù)難點、要點 基本與腹腔鏡協(xié)助陰式子宮切除術(shù)相同。

5.4 手術(shù)方式評價 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是完全在腹腔鏡下完成的術(shù)式,從1989年Reich醫(yī)師施行了首例腹腔鏡下子宮切除術(shù)至今[15],腹腔鏡下子宮切除術(shù)已是婦科醫(yī)師能較普通掌握和喜愛運用的技術(shù)。

6 結(jié)語

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的日趨完善,在條件具備的情況下,應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小,有利于患者恢復(fù)的手術(shù)方式[16～20]。目前國內(nèi)許多專家腹腔鏡手術(shù)已做到根治性子宮切除術(shù)及盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù),也顯示了其與開腹手術(shù)相比的優(yōu)越性,手術(shù)時間、術(shù)中出血比初始階段減少,并發(fā)癥也明顯下降[21]。是值得婦科醫(yī)務(wù)人員推廣的微創(chuàng)手術(shù)方式。

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