明廣峰，艾宇航，郭曲練，徐道妙，譚秀娟，徐啟明

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)教研室，湖南長(zhǎng)沙 410008)

對(duì)當(dāng)前麻醉學(xué)高等教育中重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的思考

明廣峰，艾宇航，郭曲練，徐道妙，譚秀娟，徐啟明

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)教研室，湖南長(zhǎng)沙 410008)

醫(yī)學(xué)高等教育中設(shè)置麻醉學(xué)專業(yè)，這是我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育決策者在解放思想實(shí)事求是的思想指導(dǎo)下，在中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育中開(kāi)設(shè)的具有鮮明中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)專業(yè)，20年來(lái)，為我國(guó)麻醉事業(yè)的快速發(fā)展和從業(yè)人員素質(zhì)的提高起到了巨大的推動(dòng)作用。在新時(shí)期如何從高等教育改革方面完善專業(yè)體系建設(shè)，以促進(jìn)中國(guó)麻醉學(xué)高等教育事業(yè)持續(xù)健康地發(fā)展，本文從麻醉學(xué)專業(yè)的臨床主干課程之一重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)這一角度提出了自己的見(jiàn)解。

高等醫(yī)學(xué)教育;麻醉學(xué);重癥醫(yī)學(xué)

湘雅麻醉學(xué)系是我國(guó)當(dāng)年衛(wèi)生部部屬院校中建系最早、建制最完備的麻醉學(xué)系，依托湘雅醫(yī)學(xué)院這所百年名校，從基礎(chǔ)到臨床不僅擁有一流的師資和教研室，而且擁有現(xiàn)代麻醉學(xué)臨床陣地中包括臨床麻醉、重癥醫(yī)學(xué)和疼痛治療在內(nèi)的完備的“三駕馬車”。在中國(guó)大學(xué)專業(yè)排行榜中多年來(lái)一直蟬聯(lián)第一，為全國(guó)培養(yǎng)了數(shù)以千計(jì)的高級(jí)麻醉學(xué)人才，用人單位交口稱贊。但在高等教育和科技發(fā)展日新月異的的今天，在麻醉學(xué)高等教育體系中重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)出現(xiàn)了新變化，如何正確認(rèn)識(shí)變化了的新情況，并在今后的教學(xué)活動(dòng)中做出相應(yīng)調(diào)整，在此與關(guān)注相關(guān)專題的同行們探討。

1 從麻醉學(xué)科的發(fā)展歷史看麻醉學(xué)教育中重癥醫(yī)學(xué)教育的地位和意義

在世界范圍，現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展約有150余年歷史，在國(guó)內(nèi)，現(xiàn)代麻醉學(xué)走過(guò)半個(gè)多世紀(jì)，麻醉學(xué)專業(yè)列于高等教育專業(yè)目錄中已有20年左右的時(shí)間[1]。從一個(gè)外科學(xué)的麻醉組到目前與內(nèi)外科齊頭并進(jìn)的臨床二級(jí)學(xué)科，其關(guān)鍵是麻醉學(xué)的內(nèi)涵發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的飛躍。麻醉科醫(yī)生，已經(jīng)從早期的在手術(shù)中實(shí)施簡(jiǎn)單的“麻醉術(shù)”讓病人不痛，到今天不僅能為大手術(shù)或者合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者接受手術(shù)治療在手術(shù)中“保駕護(hù)航”，而且從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后重癥病房的監(jiān)測(cè)治療都全面主持或參與工作。尤其隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不僅高齡合并危重癥基礎(chǔ)疾病的患者大大增多，而且對(duì)患者多個(gè)生命器官、系統(tǒng)影響巨大的手術(shù)方式更是層出不窮，以前所謂的有手術(shù)禁忌的“絕癥”患者，在麻醉醫(yī)生呵護(hù)下能夠接受外科手術(shù)獲得了新生，這中間需要高層次麻醉醫(yī)生具有非常多“高精尖”的知識(shí)和技能，這類知識(shí)和技能不是一般的內(nèi)外科醫(yī)生所能及，也不是一般的麻醉醫(yī)生所能及。從事這類麻醉工作的麻醉醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)正規(guī)的重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能培訓(xùn)才能勝任。

2 從國(guó)內(nèi)外麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀看麻醉學(xué)教育中重癥醫(yī)學(xué)教育的地位和意義

在國(guó)內(nèi)，繼2008年衛(wèi)生部下發(fā)疼痛科診療科目后，2009年又下發(fā)了在二級(jí)甲等及以上醫(yī)院建立重癥醫(yī)學(xué)科的文件。這樣構(gòu)成現(xiàn)代麻醉學(xué)“三大支柱”的亞學(xué)科中有兩大支柱開(kāi)始從麻醉科逐漸剝離出去，麻醉科的業(yè)務(wù)范圍在縮小，麻醉學(xué)科在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中剛剛建立起的與兄弟科室的平等地位受到挑戰(zhàn);而且失去了重癥醫(yī)學(xué)科可以說(shuō)是失去了培養(yǎng)高層次麻醉醫(yī)生的一個(gè)重要陣地，雖然我們可以說(shuō)像輪轉(zhuǎn)內(nèi)外科一樣派醫(yī)生輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，但在構(gòu)建完整的麻醉學(xué)教育體系時(shí)我們必須得重視重癥醫(yī)學(xué)這一學(xué)科，這需要麻醉學(xué)會(huì)和醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室的領(lǐng)導(dǎo)們高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略眼光。在國(guó)外，比如美國(guó)，20世紀(jì)70年代剛建立危重病醫(yī)學(xué)會(huì)時(shí)從業(yè)人員中有70％ -80％是麻醉醫(yī)生，雖然后來(lái)麻醉醫(yī)生的比重有所下降，但目前仍有40％ -50％[2];而且筆者曾經(jīng)粗略的統(tǒng)計(jì)過(guò)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志Critical Care Medicine上近20年的有關(guān)心功能、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持方面的文章，第一作者和/或通信作者是麻醉醫(yī)生的占70％左右，可見(jiàn)麻醉醫(yī)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要作用和貢獻(xiàn)。在我國(guó)，重癥醫(yī)學(xué)單獨(dú)建制剛剛開(kāi)始，由于國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)生整體的學(xué)歷層次等基礎(chǔ)差，在重癥醫(yī)學(xué)建科之初專業(yè)背景是麻醉醫(yī)生的就比美國(guó)當(dāng)年少，如果麻醉學(xué)教育不能足夠重視重癥醫(yī)學(xué)，將來(lái)重癥醫(yī)學(xué)科中麻醉學(xué)專業(yè)背景的醫(yī)生更少，麻醉學(xué)的影響力會(huì)更弱。反過(guò)來(lái)講，麻醉專業(yè)的教師擔(dān)心，我們辛辛苦苦培養(yǎng)的人，將來(lái)不做麻醉工作，而做重癥醫(yī)學(xué)，那不枉費(fèi)力氣了嗎?表面上是這樣，但更深層里有一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的大局觀問(wèn)題:①麻醉專業(yè)背景的人員在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作可以擴(kuò)大麻醉學(xué)的影響力，可以讓更多的同行知道現(xiàn)代麻醉學(xué)的豐富內(nèi)涵，而不讓別人誤認(rèn)為麻醉是醫(yī)技或者醫(yī)輔人員;②麻醉學(xué)教育體系中有重癥醫(yī)學(xué)可以為培養(yǎng)高層次的麻醉醫(yī)生提供一個(gè)不可或缺的平臺(tái)，這對(duì)麻醉學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有非常重要的戰(zhàn)略意義?？梢?jiàn)麻醉學(xué)發(fā)展到今天，更需要將重癥醫(yī)學(xué)置于麻醉學(xué)教育體系中一個(gè)重要的位置。

3 新時(shí)期麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)需要一個(gè)什么樣的重癥醫(yī)學(xué)教育

由于我國(guó)幅員遼闊，各地發(fā)展不平衡，雖然經(jīng)過(guò)前輩們多年的努力，麻醉醫(yī)生的專業(yè)水平整體上獲得了巨大的提高，但各地現(xiàn)在從業(yè)的麻醉醫(yī)生層次參差不齊，而且各地急需的麻醉醫(yī)生的層次亦不同，這仍是目前我國(guó)麻醉學(xué)教育所面對(duì)的現(xiàn)狀?，F(xiàn)結(jié)合幾年來(lái)從事本科生和研究生教學(xué)的一些體會(huì)談?wù)剬?duì)此的看法。

醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重這是教育界有名的，麻醉本科生的負(fù)擔(dān)更重。他們除了要完成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的課程外還要學(xué)習(xí)麻醉專業(yè)的7門課程，不是他們不想學(xué)好，很多時(shí)候確實(shí)是時(shí)間和精力不夠，臨床麻醉是最基本的，理論學(xué)習(xí)時(shí)沒(méi)能理解的到后來(lái)實(shí)習(xí)時(shí)有相對(duì)較多的實(shí)習(xí)時(shí)間再學(xué)習(xí);但危重病醫(yī)學(xué)這門課實(shí)習(xí)時(shí)間安排太少，一些知識(shí)又是全新的在其它課程中沒(méi)有接觸過(guò)，比如機(jī)械通氣，只講理論不在臨床中反復(fù)學(xué)習(xí)體會(huì)是難以掌握的，尤其在危重病人治療中更是有很多全新的理念，不是簡(jiǎn)單地掌握幾個(gè)呼吸機(jī)設(shè)置生理參數(shù)就完事的，但本科生在ICU輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的時(shí)間非常少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到最初設(shè)想的教學(xué)目的。在本科階段寬基礎(chǔ)，但對(duì)于口腔科學(xué)、皮膚性病學(xué)這些學(xué)科，麻醉本科生學(xué)的這點(diǎn)兒知識(shí)將來(lái)能用到多少，即使將來(lái)用到，就本科生學(xué)的這些完全可以自學(xué)掌握，何必在寶貴的大學(xué)本科教育階段安排這樣的時(shí)間學(xué)習(xí)它們，而不把這些時(shí)間分給重癥醫(yī)學(xué)多一些。

危重病醫(yī)學(xué)教材建設(shè)不規(guī)范和嚴(yán)重滯后影響麻醉學(xué)高等教育。在沒(méi)有研究生危重病醫(yī)學(xué)專用教材情況下，一般是研究生教學(xué)在本科教材基礎(chǔ)上由授課教師自己備課增加一些相關(guān)領(lǐng)域的新進(jìn)展和更多一些實(shí)用的重癥醫(yī)學(xué)基本知識(shí)進(jìn)行授課。目前的這本本科生教材[3]，有很多章節(jié)寫得非常準(zhǔn)確、條理清楚，言簡(jiǎn)意賅，直到現(xiàn)在不僅自己仍不時(shí)翻閱學(xué)習(xí)，而且會(huì)向各個(gè)層次學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的學(xué)員推薦，比如機(jī)械通氣;但有一些章節(jié)，比如呼吸衰竭一章，本來(lái)大家都在內(nèi)科學(xué)中重點(diǎn)學(xué)習(xí)過(guò)的，不用再花時(shí)間課堂講授，但教材上把呼吸衰竭的類型竟分類錯(cuò)誤，有失水準(zhǔn)，每屆學(xué)員上課時(shí)都要解釋一下，以免誤人子弟;有些章節(jié)比如心肺腦復(fù)蘇，現(xiàn)在臨床中都執(zhí)行2010年版的指南了[4]，而教材中的內(nèi)容還是以2000年版為藍(lán)本寫的。建議教材建設(shè)更加規(guī)范、及時(shí)更新，如果可能分層次編寫教材，或者編一本通用教材，但不同層次的學(xué)員有選擇地進(jìn)行教學(xué)更好。

不同層次的麻醉醫(yī)生需要不同層次的危急重癥相關(guān)知識(shí)，并不是都需要這種系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)所講授的重要生命臟器功能不全(衰竭)診治的知識(shí)。比如基層的麻醉醫(yī)生可能不需要太多的ARDS呼吸治療策略的知識(shí)，但他們很需要困難氣道應(yīng)對(duì)的相關(guān)知識(shí)和技能，而且現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生的能力水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民衛(wèi)生事業(yè)對(duì)麻醉醫(yī)生的要求，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到新階段麻醉安全目標(biāo)對(duì)他們的素質(zhì)要求。傳統(tǒng)的經(jīng)典重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)遠(yuǎn)不如圍手術(shù)期常見(jiàn)急危重癥處理知識(shí)和技能對(duì)他們來(lái)得直接，從這點(diǎn)兒出發(fā)，除了原有的教材外再編寫一本供基層醫(yī)生使用的《圍手術(shù)期危急重癥處理手冊(cè)》一類的小冊(cè)子，以方便、適宜基層麻醉醫(yī)生使用，提高他們對(duì)臨床麻醉中常見(jiàn)危急重癥的處理能力，從而增加病人在基層醫(yī)院接受麻醉手術(shù)的安全性。畢竟，現(xiàn)實(shí)中有“小手術(shù)”，可沒(méi)有“小麻醉”，病人安全無(wú)小事。

麻醉專業(yè)教育體系中高層次人才的培養(yǎng)，尤其碩士生博士生培養(yǎng)計(jì)劃中應(yīng)該有亞?？贫ㄏ颍皇且坏肚械呐囵B(yǎng)臨床麻醉醫(yī)生，可以向重癥醫(yī)學(xué)方向也可以向疼痛診療方向培養(yǎng);全國(guó)麻醉學(xué)培養(yǎng)體系學(xué)科建設(shè)起步早、學(xué)科平臺(tái)較完備的如華西、北醫(yī)和湘雅等應(yīng)該建立起麻醉學(xué)教育體系中重癥醫(yī)學(xué)教育全國(guó)示范基地，這些院校的麻醉學(xué)系，不僅要在臨床麻醉方面保持領(lǐng)先，而且要在重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)方面展示麻醉學(xué)的影響力，積極參與重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的學(xué)術(shù)活動(dòng)。

總之，麻醉學(xué)專業(yè)建設(shè)近幾年出現(xiàn)了一些新變化，如何積極地應(yīng)對(duì)變化并求得麻醉學(xué)的蓬勃健康發(fā)展，是新時(shí)期新形勢(shì)下制定麻醉學(xué)教育規(guī)劃的專家們不可回避的現(xiàn)實(shí)。本文從重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)出發(fā)，探討了其與整個(gè)麻醉學(xué)學(xué)科建設(shè)的關(guān)系，供大家參考。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]Ronald D.Miller.麻醉學(xué)(影印版)[M].北京:科學(xué)出版社，2001.

[3]曾因明，鄧小明.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

[4]Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1:executive summary:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122(Suppl):S640-656.

Some Thoughts on Critical Care Medicine Teaching in Current Higher Anesthesiology Education

MING Guang-feng，AI Yu-hang，GUO Qu-lian，XU Dao-miao，TAN Xiu-juan，XU Qi-ming
(Teaching and Research Section of Anesthesiology and Critical Care Medicine，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China)

Anesthesiology is a medical specialty with distinctive Chinese characteristics decided by decisionmakers of medical higher education guided by the thought of emancipating the mind and seeking truth from facts.And it has played a huge role in the rapid development of China’s anesthesiology cause and improving the quality of related personnel in the past 20 years.This article puts forward our own views on how to improve the professional system in higher education reform in the new era to promote sustainable and healthy development of China’s anesthesiology cause from the perspective of teaching of critical care medicine，one of the core courses of clinical anesthesiology.

higher medical education;anesthesiology;critical care medicine

2011-07-07

明廣峰(1976-)，男(漢族)，河南濮陽(yáng)人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，重癥醫(yī)學(xué)教研室教學(xué)秘書(shū)，主要從事重癥醫(yī)學(xué)的臨床、科研和教學(xué)工作。

G642.0

A

1006-2769(2011)05-1075-04