徐道英,彭其勝,鄭維國,鄧國富,雷光蓉,陳開文,舒德忠

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院藥劑科,重慶 408000;2.重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院藥劑科,重慶 408000;3.重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院醫(yī)教科,重慶 408000)

抗菌藥物是衛(wèi)生部重點監(jiān)測和管理的藥物大類,也是各級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)之一。但臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象普遍存在,導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多、細菌耐藥性增長、院內(nèi)感染和藥源性疾病發(fā)生率升高,造成巨大的衛(wèi)生資源浪費。針對衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《原則》)公布實施5年來,各級醫(yī)療部門臨床抗菌藥物使用情況,作者根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)合理用藥國際指標(biāo)而制定的醫(yī)院抗菌藥物調(diào)研指標(biāo)及方法[1],對重慶市涪陵區(qū)3家醫(yī)療機構(gòu)2008年抗菌藥物臨床使用情況進行調(diào)研。該方法由美國科學(xué)發(fā)展協(xié)會在WHO合理用藥調(diào)研方法基礎(chǔ)上發(fā)展而成,經(jīng)過世界相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺撟C,如數(shù)據(jù)的獲取途徑、正確選擇統(tǒng)計學(xué)方法,給醫(yī)師、藥師、治療委員會及醫(yī)院管理者提供了一套評估和改進醫(yī)院抗菌藥物使用的方法,用以比較不同醫(yī)院在某一時期或某醫(yī)院在不同時期抗菌藥物的使用情況。

1 資料和方法

1.1 資料 根據(jù)抗菌藥物合理使用國際16項指標(biāo),醫(yī)院情況4項指標(biāo)(1～4項),資料來源于重慶市涪陵區(qū)3家醫(yī)院(其中一家三級醫(yī)院,兩家二級醫(yī)院)管理部門、藥庫及臨床藥學(xué)室。處方行為、病人情況及備選12項指標(biāo)(5～16項)資料來源于3家醫(yī)院2008年內(nèi)、外科住院病人病歷(3家醫(yī)院病歷科別一致,但醫(yī)院丙的病人以婦女和兒童為主)各200份,共計600份。

1.2 方法 以采訪及查閱原始記錄形式從相關(guān)部門收集醫(yī)院宏觀指標(biāo)數(shù)據(jù)。病歷樣本抽樣:將調(diào)查時間段病歷按序號排列,以總數(shù)除以所需采樣數(shù),取得的整數(shù)為抽樣間隔數(shù)(首個樣本為隨機檢索號)。用表格形式記錄病人相關(guān)數(shù)據(jù),包括:處方日期,科別,年齡,住院天數(shù),抗菌藥物使用名稱、時間、劑量、給藥途徑、使用目的,抗菌藥物費用,是否根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治療指南治療肺炎等。按抗菌藥物合理使用國際指標(biāo)的要求進行數(shù)據(jù)處理并計算得出各項數(shù)值。

1.3 16項抗菌藥物合理使用國際指標(biāo)及計算方法 醫(yī)院情況(4個指標(biāo)):(1)醫(yī)院是否制定標(biāo)準(zhǔn)指南,是否備有管理部門核準(zhǔn)的抗菌藥物目錄;(2)調(diào)查當(dāng)日,藥庫中某些特定的重要抗菌藥物的供應(yīng)情況;(3)在過去的12個月內(nèi),重要抗菌藥物品種不能保證供應(yīng)的平均天數(shù);(4)抗菌藥物費用占醫(yī)院總藥費的百分率。處方行為(9項指標(biāo)):(5)住院病人使用抗菌藥物的百分率(住院病人使用抗菌藥物總?cè)藬?shù)/抽查病例數(shù)×%);(6)接受抗菌藥物治療病人的抗菌藥物平均品種數(shù)(抗菌藥物使用總品種數(shù)/使用抗菌藥物人數(shù));(7)處方中抗菌藥物符合醫(yī)保目錄的百分率(符合醫(yī)保的抗菌藥物品種數(shù)/抗菌藥物使用總數(shù)×%);(8)接受抗菌藥物治療病人的抗菌藥物平均費用(使用抗菌藥物的總費用/抗菌藥物使用人數(shù));(9)單種抗菌藥物的平均使用天數(shù)(單種抗菌藥物使用天數(shù)/單種抗菌藥物使用人數(shù));(10)手術(shù)病人接受預(yù)防感染抗菌藥物百分率(手術(shù)病人接受預(yù)防感染抗菌藥物人數(shù)/手術(shù)總?cè)藬?shù)×%);(11)手術(shù)病人接受預(yù)防感染抗菌藥物平均天數(shù)(手術(shù)病人接受預(yù)防用藥天數(shù)/手術(shù)病人接受預(yù)防用藥人數(shù));(12)按照標(biāo)準(zhǔn)化治療指南對肺炎病人進行治療的百分率(肺炎標(biāo)準(zhǔn)化治療人數(shù)/肺炎病人總?cè)藬?shù)×%);(13)醫(yī)師使用抗菌藥物通用名處方的百分率(使用抗菌藥物通用名數(shù)/抗菌藥物使用總數(shù)×%)。病人治療情況(2項指標(biāo)):(14)接受抗菌藥物治療病人的平均住院天數(shù)(接受抗菌藥物治療病人的總住院日/接受抗菌藥物治療人數(shù));(15)病人實際用藥次數(shù)與處方用藥次數(shù)百分率(病人實際用藥次數(shù)/處方用藥次數(shù)×%)。備選指標(biāo)(1項指標(biāo)):(16)接受抗感染治療的病人送病原學(xué)檢查和藥敏試驗的百分率(①送病原體檢查例數(shù)/接受抗菌藥物治療例數(shù)×%,②送藥敏檢查例數(shù)/接受抗菌藥物治療例數(shù)×%)。

2 結(jié) 果

3家醫(yī)院的醫(yī)院情況指標(biāo)均較好。處方行為9個指標(biāo)中:3家醫(yī)院住院病人使用抗菌藥物的百分率分別為87%、72.5%、92%;接受抗菌藥物治療病人的抗菌藥物平均品種數(shù)均在兩種以上;處方中抗菌藥物符合醫(yī)保目錄百分率分別為16.30%、19.69%、71.32%;接受抗菌藥物治療病人的抗菌藥物平均費用分別為1 630.92、590.40、364.36元,3家醫(yī)院差異顯著;單種抗菌藥物的平均使用天數(shù)為5.16 d;手術(shù)病人接受預(yù)防感染抗菌藥物百分率為 64.91%、100%、22%;平均預(yù)防天數(shù)均已超過4 d;按照標(biāo)準(zhǔn)化治療指南對肺炎病人進行治療的百分率分別為66.67%、0%、90.91%;病原學(xué)檢查和藥敏試驗百分率均低于醫(yī)院質(zhì)量管理要求。

3 討 論

3.1 指標(biāo)1～4 該區(qū)3家醫(yī)院均制定了標(biāo)準(zhǔn)指南,并備有管理部門核準(zhǔn)的抗菌藥物目錄,說明各級醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)均非常重視抗菌藥物的合理使用。

3.2 指標(biāo)5 3家醫(yī)院住院病人抗菌藥物使用率均已超過醫(yī)院質(zhì)量管理對抗菌藥物使用管理辦法的有關(guān)規(guī)定:三級醫(yī)院＜65%,二級醫(yī)院＜50%。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分病人完全不具抗菌藥物使用指征或有明顯擴大適應(yīng)證的現(xiàn)象,如診斷為皰疹性咽炎使用頭孢呋辛鈉+頭孢唑林鈉;子宮肌瘤使用羅紅霉素+克林霉素;冠心病使用左氧氟沙星+奧硝唑;發(fā)熱待查使用美洛西林+替硝唑+克林霉素+頭孢噻肟鈉等。《原則》第一條就明確規(guī)定“應(yīng)根據(jù)病人的癥狀、體征及血尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果,初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物,缺乏細菌及上述病原微生物的證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者均無指征應(yīng)用抗菌藥物”。

3.3 指標(biāo)6 在應(yīng)用抗菌藥物品種上,3家醫(yī)院平均品種數(shù)均在兩種以上,醫(yī)院甲174例病人中應(yīng)用3種以上抗菌藥物57例(占 32.76%),其中 5種以上 16例、9種 3例、10種1例。醫(yī)院乙應(yīng)用3種以上抗菌藥物39例,醫(yī)院丙32例?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則明確指出:單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥;聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征,3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。另外,處方中抗菌藥物符合醫(yī)保目錄的百分率及使用抗菌藥物的平均費用差異非常顯著,顯示醫(yī)保用藥與抗菌藥物使用平均費用呈正比,減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)需從多方面努力。

3.4 指標(biāo)10、11 3家醫(yī)院手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的天數(shù)均＞4 d。從病歷中可以看到,有些手術(shù)病人預(yù)防感染抗菌藥物的使用范圍明顯擴大,且術(shù)后病人預(yù)防用藥均超過3 d,需加以干預(yù)。

3.5 指標(biāo)12 醫(yī)院乙仍用傳統(tǒng)經(jīng)驗方法進行肺炎治療,應(yīng)按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)診斷和治療指南,避免經(jīng)驗性治療的用藥混亂,減少抗生素選擇壓力,減緩耐藥菌的產(chǎn)生,改善預(yù)后,節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

3.6 指標(biāo)16 3家醫(yī)院接受抗菌藥物病人病原體檢查和藥敏試驗檢查率均較低,甚至其中一家醫(yī)院無一例送檢,明顯低于醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定要求:病原學(xué)檢測送檢率三級醫(yī)院要達到80%,二級醫(yī)院要達到60%。盡早查明病原菌有利于確定是否具有用藥指征和根據(jù)病原種類及細菌敏感度結(jié)果選用抗菌藥物。

4 干預(yù)措施

根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果,指標(biāo)5～12及14、16是需要重點關(guān)注和加強管理和干預(yù)的。為此作者建議制定以下干預(yù)措施:(1)進一步建立健全法規(guī)制度 應(yīng)用《原則》和《處方管理辦法》規(guī)范和限制臨床抗菌藥物的不合理使用,尤其是聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥。(2)實施有力的監(jiān)督管理制度 醫(yī)院藥事委員會、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、防?？频嚷?lián)合擬定療效可靠、安全性好、相對價廉抗菌藥物品種,根據(jù)使用頻率和類型定期選擇、定位、限制和淘汰品種,針對個別高價藥品實施降價措施。(3)臨床藥學(xué)管理 ①每月定期進行處方點評,對抗菌藥物進行動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警,發(fā)現(xiàn)問題及時上報;②及時統(tǒng)計醫(yī)院抗菌藥物的使用類型和頻率,每季度公布院內(nèi)致病菌分布及藥敏統(tǒng)計資料;③建立、健全臨床藥學(xué)工作制度,包括合理用藥咨詢、藥品不良反應(yīng)管理制度、血藥濃度監(jiān)測操作規(guī)程等;④藥師參與查房,為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、經(jīng)濟的抗菌藥物提供參考意見。(4)加強宣傳教育 ①在藥訊及院內(nèi)辦公自動化系統(tǒng)上發(fā)布抗菌藥物合理使用宣傳資料;②舉辦抗菌藥物合理使用專題講座;③對全院醫(yī)護人員進行抗菌藥物知識的繼續(xù)教育;④組織專家討論會及臨床醫(yī)師不合理用藥質(zhì)詢會。通過落實這些針對性的干預(yù)措施,相信定能提高該區(qū)整體抗感染性疾病的治療水平。

[1] 張文悅,翟所迪,張慧英,等.住院患者抗菌藥物合理使用國際指標(biāo)的調(diào)查干預(yù)研究[J].中國藥學(xué)雜志,2007,42(2):157-160.Zhang WenYue,Zhai SuoDi,Zhang HuiYing,et al.Investigation and intervention of the antimicrobial agent use in hospitalized patients by selected indicators[J].Chin Pharm J,2007,42(2):157-160.Chinese with abstract in English.