陳文韜 杜坤

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，隨著生活環(huán)境，生活方式的變更，發(fā)病率有逐年上升的態(tài)，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量，給社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。慢性阻塞性肺疾病以氣流不完全可逆性受限為特點(diǎn)，呈進(jìn)行性加重。肺功能檢查是診斷和判斷嚴(yán)重度的良好指標(biāo)，F(xiàn)EV1是診斷氣流受限的敏感指標(biāo)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷COPD嚴(yán)重度的敏感指標(biāo)。

慢性阻塞性肺疾病的病變特點(diǎn)是累及肺實(shí)質(zhì)，氣道的慢性非特異性炎癥反應(yīng)，多種炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的過度激活在疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。COPD自然病程分為急性加重期和穩(wěn)定期。急性加重期的治療以抗感染和應(yīng)用支氣管擴(kuò)張治療為主，穩(wěn)定期的治療主要是通過抑制慢性非特異性炎癥反應(yīng)，緩解癥狀，延緩肺功能的惡化，改善患者生活治療。糖皮質(zhì)激素可以增加呼吸道平滑肌細(xì)胞β2受體的密度，長效的β受體激動劑可以活化激素受體，從而增加激素的效價(jià)［2］。舒利迭(50：250)是長效β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑，既有持續(xù)擴(kuò)張支氣管又有抗炎的聯(lián)合作用，是目前COPD穩(wěn)定期的主要治療。本文對臨床48例接受舒利迭治療患者的特點(diǎn)進(jìn)行回顧性對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2011年9月在我院呼吸科治療的中重慢性阻塞性肺疾病患者56例。病例納入符合：①中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(FEV1＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值% ＜80%)。②患者的咳嗽，咳痰癥狀穩(wěn)定，在1個(gè)月內(nèi)無急性加重史。③6個(gè)月內(nèi)未給予口服或者吸入糖皮質(zhì)激素治療。④48 h內(nèi)未使用長效β2受體激動劑，24 h內(nèi)未使用短效β2受體激動劑。隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組28例，其中男25例，女3例，年齡55～81歲，平均年齡65.3歲;對照組28例，其中男24例，女4例，年鈴52～76歲，平均年齡62.8歲。兩組資料在年齡，性別，病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予低流量吸氧，祛痰劑，支氣管舒張劑治：口服沐舒坦30 mg，3次/d;舒弗美，0.1 g，2次/d，療程6個(gè)月;實(shí)驗(yàn)組給予吸入舒利迭(沙美特羅/丙酸弗替卡松;50 μg/250 μg)，1 吸/d，2 次/d治療。對照組給予吸入輔舒酮加沙丁胺醇治療，輔舒酮每次250 μg，2次/d，沙丁胺醇50 μg，2次/d。每次吸入舒利迭前，先做最大呼氣，再盡力吸氣同時(shí)吸入舒利迭干粉劑，是藥物最大限度的進(jìn)入肺部，吸入舒利迭之后用清水漱口并用300 ml清水漱口。實(shí)驗(yàn)療程為2個(gè)月，療程開始和結(jié)束進(jìn)行肺功能檢查，纖細(xì)觀察和記錄臨床癥狀，體征變化。

1.3 臨床療效觀察 所有患者根據(jù)St.George)呼吸疾病問卷［3］，對調(diào)查結(jié)果的臨床癥狀及體征檢查評分。臨床嚴(yán)重度分級改善2級為顯效;改善1級為好轉(zhuǎn)，臨床嚴(yán)重度分級無改善為無效。臨床嚴(yán)重度分級改善情況的判斷，參考“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中的臨床嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)，以咳嗽，咳痰，呼吸困難等呼吸道癥狀的緩解，呼吸衰竭，心力衰竭的糾正，結(jié)合血?dú)夥治龊头喂δ芨纳凭C合判斷，對主要正常，咳嗽，咳痰，胸悶，喘息和發(fā)熱等，療程超過3 d無明顯改善，或者加重甚至神智減低，血流動力學(xué)不穩(wěn)的重癥觀察病例，需要其他的綜合治療措施的，判定為無效病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用藥前后比較采用配對t檢驗(yàn)，臨床有效率采用χ2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的治療效果比較，實(shí)驗(yàn)組的總有效率是96.4%，對照組的總有效率是71.5%，(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組的顯效率是47.4%，顯著高于對照組的25%。見表1。

兩組患者的肺功能比較：治療前實(shí)驗(yàn)組和對照組FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值%之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后實(shí)驗(yàn)組FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，F(xiàn)EV1與治療前相比明顯改善，(P＜0.05)。對照組治療后與治療前相比，(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后實(shí)驗(yàn)組FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值與對照組相比，有明顯改善，(P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

兩組患者的動脈血?dú)饨Y(jié)果的比較：治療前兩組患者的動脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2;PaCO2之間無明顯差異。實(shí)驗(yàn)組治療后的PaO2較治療前明顯增大(P＜0.05)，PaCO2較治療前明顯降低(P＜0.05)。治療后實(shí)驗(yàn)組PaO2，PaCO2與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組的治療效果比較(±s，n=28)

表1 兩組的治療效果比較(±s，n=28)

注：與對照組相比：*P＜0.01

組別 顯效 有效 無效 總有效率實(shí)驗(yàn)組 13(47.43) 14(50.00) 1(3.57) 95.3*對照組 7(25.00) 13(46.5) 8(28.5)71.5

表2 兩組治療前后肺功能比較(±s，n=28)

表2 兩組治療前后肺功能比較(±s，n=28)

注：與治療前相比：*P＜0.05;與治療前相比：#P＜0.05;兩組之間*與#差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 時(shí)間 FEV1 FEV1/FVC FEV1/預(yù)計(jì)值%1.61±0.45 50.42±4.36 50.01±2.33治療后 1.86±0.21* 60.54±3.75* 59.04±5.31*對照組 治療前 1.57±0.22 52.31±4.43 48.62±3.56治療后 1.61 ±0.15# 55.82±3.48# 52.47 ±6.51實(shí)驗(yàn)組 治療前#

表3 兩組患者的動脈血?dú)獗容^(±s，n=28)

表3 兩組患者的動脈血?dú)獗容^(±s，n=28)

PaCO PaO組別 例數(shù)2 2前后前后實(shí)驗(yàn)組28 51.9±2.2 53.8±1.9 62.1±3.4 64.9±2.5 28 51.6±2.7 43.7±2.1 62.4±3.1 72.5±5.1對照組

3 討論

近年來由于環(huán)境污染，吸煙，職業(yè)暴露，感染，遺傳等原因，慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率呈現(xiàn)出不段增高的特性。COPD減低患者的生活質(zhì)量，也給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，COPD已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題［4］。世界衛(wèi)生組織為此2006年發(fā)出COPD防治倡議，指出要提高COPD患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD患者病情呈急性加重期和慢性緩解期交替的特點(diǎn)，在急性加重期的治療主要以控制感染，糾正各種代謝紊亂，擴(kuò)張氣道，控制炎癥為主;更多的時(shí)候COPD患者處于慢性緩解期，這一時(shí)期治療不恰當(dāng)，可以迅速進(jìn)入急性加重期，因此慢性緩解期的治療至關(guān)重要。在慢性緩解期，患者氣流受限持續(xù)存在，氣道仍然存在炎癥活動，因此慢性緩解期的長期抗炎，舒張痙攣狹窄的氣道仍然非常有必要［5］。在用藥方式上，局部給藥和全身用藥相比，具有更高的效能，更少的副反應(yīng)的作用。舒利迭是糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的復(fù)方吸入型制劑。其中的糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松具有抑制氣道炎癥的作用，其可以作用于炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，其脂溶性強(qiáng)，通過與細(xì)胞內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合，修飾各種炎癥基因的表達(dá)，減少炎癥細(xì)胞的生成和滲出，同時(shí)抑制氣道上皮細(xì)胞的增生和損以及反應(yīng)性的增厚，預(yù)防氣道重塑［6］。沙美特羅為長效β2受體激動劑，主要作用于氣道平滑肌細(xì)胞，具有高度親脂性，可作用平滑肌細(xì)胞上的β2受體，激活細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，使得cAMP濃度增高，氣道平滑肌舒張。研究證實(shí)這兩種藥物之間具有協(xié)同效應(yīng)，激素能增強(qiáng)呼吸道細(xì)胞膜上β2受體的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，并能上調(diào)β2受體的敏感性;β2受體激動劑能通過對糖皮質(zhì)激素的磷酸化作用，激活無活性的糖皮質(zhì)激素，增強(qiáng)激素的生物效能。舒利迭為吸入型干粉制劑，相比于氣霧劑能更好沉積與肺泡組織，方便患者攜帶和使用，患者的依從性好。在臨床使用藥物的不良反應(yīng)少，主要表現(xiàn)為口干和使用方法不當(dāng)造成的口腔念珠菌感染。指導(dǎo)患者正確使用和使用完畢用清水漱口可以減少不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果證實(shí)：舒利迭能明顯的改善患者的臨床癥狀和肺功能，由于是局部用藥，在實(shí)驗(yàn)過程中沒有觀察到糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑所引起的明顯的毒副作用。舒利迭可以用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定器的長期維持治療，但是對患者的長期預(yù)后和生存年限的影響還有待進(jìn)一步研究。

［1］趙蓉雅，朱蕾.慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展. 國際呼吸雜志，2009，29(15)：1643-1645.

［2］Fritscher L，Chapman，Chapaman KR.Seretide：a pharmacoeconomic analysis.Med Econ，2008，11(3)：555-570.

［3］Jones PW.Edin HM，Anderson J，Selmeteron/fluticasone pro-pionate combination improves health status in COPD patients.Am J Crit Ca re Med，2002，165(8 Supple)：111.

［4］Menezes AM，Perez-Padilla R，Jardim JR，et al.Chronic obstrcutive pulmonary disease in five Latin Amerocan cities(the PLATINO study)：a prevalence study.Lacent，2005，366(9500)：1875-1881.

［5］楊文杰，陶家駒，陳寶元.聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用價(jià)值.國際呼吸雜志，2006，26(3)：192-195.

［6］Watkins M，Wire P，Yates J，et al.Sustained FEV1 increase in COPD patients induced by salmeterol 50 mcg twice daily via the Diskus inhaler.Am JResp CritCare Med，2002，165(8 supple)：228.