鄭 梅， 孫慶利， 孫阿萍， 樊東升

可逆性后部白質腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一組以急性起病的頭痛、癲癇發(fā)作、視覺異常、精神改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合征，影像學表現(xiàn)為大腦后部，以頂枕葉為著的白質損害，特點為臨床和影像學改變具有可逆性。此綜合征最早由Hinchey于1996年提出［1］，但多年來發(fā)病機制一直不十分明確［2～5］。現(xiàn)收集我院2010年10月～2011年6月收治的6例PRLS患者資料，對其影像學中血管異常進行分析，為RPLS的發(fā)病機制研究提供臨床證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般情況 收集北京大學第三醫(yī)院自2010年10月～2011年7月期間經(jīng)臨床、生化和影像學檢查證實為RPLS患者的資料。納入標準［6］:(1)以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺異常、意識障礙和精神改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn);(2)神經(jīng)影像學表現(xiàn)為局灶性血管源性腦水腫;(3)臨床和影像學改變具有可逆性。收集RPLS患者6例，男性2例，女性4例，年齡在18～42歲，平均27.5±8.6歲;原發(fā)疾病包括急性腎功能衰竭2例，產(chǎn)前子癇2例，高血壓腦病1例，腎動脈狹窄1例;發(fā)病時平均動脈壓在136.7～163.3mmHg之間，平均為 146.1 ±9.3mmHg(見表1)。

1.2 臨床表現(xiàn)及轉歸 6例患者均有劇烈頭痛和癲癇發(fā)作，有不同程度的意識障礙，失明1例，偏盲1例，視物模糊2例，精神異常1例。6例患者經(jīng)控制血壓、脫水降低顱內壓、控制癲癇發(fā)作、以及對癥支持治療后，在發(fā)病5d～11d后完全恢復正常，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(見表1)。

表1 6例患者臨床表現(xiàn)和影像學改變

1.3 影像學檢查 6例患者均進行MRI/MRV檢查，并在病情好轉后復查MRI。初次進行MRI檢查時間為發(fā)病后14～31h，平均23.0±6.84h;進行MRV檢查時間為發(fā)病后24 ～72h，平均46.7±17.0 h;復查MRI時間為發(fā)病后9～16d。病灶多位于大腦后部，顳頂枕葉多見，1例累及額葉及深部白質。病灶在T1WI顯示為等或低信號，T2WI和FLAIR高信號(見圖1)，DWI等或低信號(見圖2)，表觀彌散系數(shù)(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)圖像上高信號(見圖3)。FLAIR能夠明確顯示病灶位于皮質下白質，弓狀纖維也可受累(見圖1)。和皮質下白質相比，皮質部位相對保留，無DWI和ADC值改變(見圖2、圖3)。2例患者進行增強MRI檢查，病灶未見強化。SWI顯示有皮質和皮質下白質內異常小靜脈影，靜脈管腔內局部信號減低，并且低信號的直徑大于正常靜脈管腔直徑(見圖4、圖5、圖6)。最初考慮到異常靜脈影像可能為靜脈或靜脈竇血栓形成，6例患者進行了MRV檢查，結果均正常。6例患者病情好轉后復查MRI，病灶完全消失，SWI中異常靜脈影亦完全恢復正常(見圖7、圖8、圖9)。

圖1 Flair顯示病灶位于大腦后部的皮質下白質，并累及弓狀纖維，表現(xiàn)為高信號

圖2 DWI上病灶顯示為等信號

圖3 ADC像上病灶顯示為高信號

圖4 SWI中可見皮質和皮質下白質內異常靜脈影，靜脈管腔內低信號(病例1)

圖5 SWI中異常靜脈分布彌散，顳頂葉和額葉均有分布(病例2)

圖6 異常靜脈影亦可見于枕葉(病例3)

圖7 病例1治療后SWI恢復正常

圖8 病例2治療后僅在顳葉邊緣遺留一個異常靜脈影

圖9 病例3治療后枕葉的異常靜脈影消失

2 討論

RPLS最常見于血壓急性增高的患者，因此其發(fā)病機制被認為與腦血管自我調節(jié)功能有關［1］。然而，對于顱內血管在RPLS發(fā)生時的舒縮狀態(tài)始終存在爭議。目前存在兩種假說，第一是高灌注假說［4，7］，血管自我調節(jié)機制通過小動脈的收縮舒張來保證腦供血維持于恒定狀態(tài)，不受總體血壓的影響，但血壓急速過度升高到一定程度時，會超過自我調節(jié)機制的限度，收縮的小動脈受到機體整體高血壓的影響，被迫擴張而造成腦的高灌注狀態(tài)，使毛細血管靜水壓增高，造成液體大分子滲入間質內，產(chǎn)生血管源性水腫。這一假說得到現(xiàn)代影像學證據(jù)的支持［8，9］，MRI證實水腫局限于白質，病灶在 DWI上顯示為等或低信號，在ADC像上顯示為高信號，是自由水分子的表現(xiàn)，證明水腫為血管源性。然而最近的研究發(fā)現(xiàn)，在RPLS的影像學中存在小動脈收縮的證據(jù)［10～12］，支持了另一種假說，動脈痙攣假說，當外周動脈壓急劇增高時，腦內的小動脈通過暫時的收縮減輕過度灌注造成的損害。但小動脈收縮后會導致皮質的缺血壞死，與RPLS病灶多位于皮質下白質并具有可逆性的特點不符。

由于腦內小動脈的收縮或舒張狀態(tài)直接影響到腦的灌注情況，一些實驗應用功能核磁共振技術對RPLS患者的腦灌注情況進行研究［12，13］，結果發(fā)現(xiàn)，損傷腦組織局部腦血流容積(cerebral blood volume，CBV)和腦血流量(cerebral blood flow，CBF)均下降，說明存在灌注不足的情況。因此，Brubaker等人［13］提出小靜脈收縮參與RPLS發(fā)病機制，小靜脈收縮會導致CBV和CBF下降，但不會降低毛細血管靜水壓，液體仍能通過毛細血管床外滲造成血管源性水腫。我們的觀察結果發(fā)現(xiàn)RPLS患者影像學中存在小靜脈異常的表現(xiàn)，為這一假說提供了依據(jù)。

我們的6例患者中，SWI檢查均發(fā)現(xiàn)局部小靜脈內低信號影，考慮為靜脈內的血栓。SWI是近年來新開發(fā)的磁共振對比增強成像技術，根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異提供圖像對比增強，最早由Mack Haacke等［14］于1998年發(fā)明，最初稱作“高分辨率血氧水平依賴靜脈成像”，主要用于腦內小靜脈的顯示。6例患者SWI中靜脈異常的特點是，多發(fā)小靜脈內極低信號影，超過正常小靜脈的直徑。由于靜脈血栓通常為紅色血栓，含有大量的脫氧血紅蛋白，脫氧血紅蛋白是強順磁性物質，在SWI上表現(xiàn)為低信號，因此考慮小靜脈內極低信號影為血栓影像。低信號影像超過正常小靜脈的管徑，可能是由于脫氧血紅蛋白已經(jīng)通過靜脈管壁進入周圍腦組織中，這與既往少量的RPLS尸檢結果一致［15］，腦內病變部位出現(xiàn)裂隙狀水腫及微出血灶。

RPLS患者小靜脈內血栓形成的原因，我們考慮是繼發(fā)于小靜脈痙攣后的改變。靜脈血栓形成的一個重要原因是血流緩慢，小靜脈收縮后會導致局部血流減慢，血液瘀滯而形成血栓。6例患者經(jīng)治療后SWI中異常靜脈影完全消失，說明小靜脈的收縮為一過性，因此推測RPLS患者小靜脈內的血栓是由于小靜脈痙攣造成。考慮到既往一些實驗發(fā)現(xiàn)RPLS患者存在小動脈痙攣的證據(jù)［4，10，12，16］，如小動脈串珠樣改變，管腔不規(guī)則變細，我們觀察到的SWI中血栓影像也可能來源于小動脈血栓，但動脈內血栓形成會造成供血區(qū)域內腦組織缺氧，細胞膜穩(wěn)定性破壞導致細胞毒性水腫，由于神經(jīng)元較膠質細胞更不能耐受缺氧，細胞毒性水腫常位于皮質，其影像學改變?yōu)镈WI高信號，ADC為低信號。6例患者水腫局限于皮質下白質，DWI顯示為等或低信號，ADC為高信號，證實為血管源性水腫，因此RPLF中血栓影像位于小動脈管腔內的可能性小。

我們的研究利用SWI對靜脈的良好顯示作用，發(fā)現(xiàn)了RPLS中靜脈改變的證據(jù)，目前還沒有此方面的報道。然而，我們的研究結果并不能直接反映靜脈痙攣，腦血管DSA檢查能提供更直接的證據(jù)，需要在將來的研究中加以運用。盡管RPLS是一種預后良好的疾病，明確其發(fā)病機制仍十分重要。尤其是最近的研究發(fā)現(xiàn):膠原疾病、免疫缺陷性疾病、使用免疫抑制劑或細胞毒性藥物、急性卟啉病、器官移植后，均有發(fā)生 RPLS的報道［17～20］。高血壓造成的RPLS發(fā)病機制和腦血管自我調節(jié)功能有關，而膠原疾病、使用免疫抑制劑等患者在發(fā)病過程中并不存在血壓增高，其機制可能與血管內皮細胞損傷。不同的發(fā)病機制為何能產(chǎn)生相同的臨床表現(xiàn)，值得進一步研究。

［1］Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome［J］.N Engl J Med，1996，334(8):494 －500.

［2］Bartynski WS.Posterior reversible encephalopathy syndrome，part 1:fundamental imaging and clinical features［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(6):1036 －1042.

［3］Bartynski WS.Posterior reversible encephalopathy syndrome，part 2:fundamental imaging and clinical features［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(6):1043 －1049.

［4］Li Y，Gor D，Walicki D，et al.Spectrum and potential pathogenesis of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，22.(Article in press)

［5］Sattar A，Manousakis G，Jensen MB.Systematic review of reversible cerebral vasoconstriction syndrome［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(10):1417 －1421.

［6］Fugate JE，Claassen DO，Cloft HJ，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:associated clinical and radiologic findings［J］.Mayo Clin Proc，2010，85(5):427 －432.

［7］Schwartz R，Mulkern R，Vajapeyam S，et al.Catheter angiography，MR angiography，and MR perfusion in posterior reversible encephalopathy syndrome［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2009，30(2):E19.

［8］Covarrubias DJ，Luetmer PH，Campeau NG.Posterior reversible encephalopathy syndrome:prognostic utility of quantitative diffusionweighted MR images［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2002，23(6):1038－1048.

［9］Lamy C，Oppenheim C，Méder JF，et al.Neuroimaging in posterior reversible encephalopathy syndrome［J］.J Neuroimaging，2004，14(2):89－96.

［10］Koga Y，Isobe N，Tateishi T，et al.Case of posterior reversible encephalopathy syndrome with cerebral vasoconstriction［J］.Rinsho Shinkeigaku，2008，48(5):355 －358.

［11］Weidauer S，Gaa J，Sitzer M，et al.Posterior encephalopathy with vasospasm:MRI and angiography［J］.Neuroradiology，2003，45(12):869－876.

［12］Bartynski WS，Boardman JF.Catheter angiography，MR angiography，and MR perfusion in posterior reversible encephalopathy syndrome［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(3):447 －455.

［13］Brubaker LM，Smith JK，Lee YZ，et al.Hemodynamic and permeability changes in posterior reversible encephalopathy syndrome measured by dynamic susceptibility perfusion-weighted MR imaging［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(4):825 － 830.

［14］Hoogenraad FG，Reichenbach JR，Haacke EM，et al.In vivo measurement of changes in venous blood-oxygenation with high resolution functional MRI at 0.95 tesla by measuring changes in susceptibility and velocity［J］.Magn Reson Med，1998，39(1):97 －107.

［15］Kheir JN，Lawlor MW，Ahn ES，et al.Neuropathology of a fatal case of posterior reversible encephalopathy syndrome［J］.Pediatr Dev Pathol，2010，13(5):397 －403.

［16］Besirli CG，Sudhakar P，Wesolowski J，et al.Serous retinal detachment in hypertensive posterior reversible encephalopathy syndrome［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2011，10.(Article in press)

［17］Panis B，Vlaar AM，van Well GT，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in paediatric leukaemia［J］.Eur J Paediatr Neurol，2010，14(6):539 －545.

［18］Striano P，Morana G，Rossi A.Licorice-associated reversible cerebral vasoconstriction with PRES［J］.Neurology，2011，77(1):87 －88.

［19］Chen HA，Lin YJ，Chen PC，et al.Systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome and intracranial vasculopathy［J］.Int J Rheum Dis，2010，13(4):79 －82.

［20］Leroux G，Sellam J，Costedoat-Chalumeau N，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome during systemic lupus erythematosus:four new cases and review of the literature［J］.Lupus，2008，17(2):139－147.