陸 怡 吳紅陽 彭萬仁 胡向陽 孫國平

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1 腫瘤內(nèi)科，2 病理科，安徽 合肥 230022

子宮惡性中胚葉混合瘤(malignant mixed mesodermal tumor，MMMT)是一種罕見、高度惡性的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。它既有上皮的惡性成分也有間質(zhì)的惡性成分，據(jù)間質(zhì)惡性成分不同，分為同源性和異源性兩種類型。該腫瘤易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。我院于2008年收治1例子宮MMMT患者，經(jīng)綜合治療及隨訪2年，現(xiàn)報道如下。

1 病例摘要

圖1 HE*40 子宮癌肉瘤見異源性骨及軟骨肉瘤成分 圖2 HE*40子宮癌肉瘤見異源性骨及軟骨肉瘤成分 圖3 子宮癌肉瘤上皮成分CK7陽性 間質(zhì)見骨成分 圖4 子宮癌肉瘤間質(zhì)成分S-100陽性 圖5 盆腔內(nèi)可見軟組織腫塊影，其內(nèi)見低密度壞死液化區(qū) 圖6

患者，女，57歲，農(nóng)民，孕11產(chǎn)8，因“自然絕經(jīng)2年余，不規(guī)則陰道流血40天”于2008年3月2日我院就診。既往體健，無腹痛，無陰道流血及排液，月經(jīng)正常，初潮17歲，周期30天，經(jīng)期3-4天，絕經(jīng)55歲。門診CT檢查平掃提示：右肝后葉及膽囊床可見兩個大小不一低密度灶，邊界不清，其中右肝后葉低密度區(qū)約42mm*31mm左右。膽囊形態(tài)大小尚正常，脾臟及胰腺未見明顯改變，腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影。肝臟增強掃描示：右肝后葉低密度區(qū)邊緣強化，膽囊床低密度區(qū)不強化，右肝后葉內(nèi)低密度灶動靜脈期均呈邊緣強化。延時掃描該病灶未見明顯造影劑充盈。影像學(xué)意見：1、右肝后葉占位性病灶考慮肝癌。2、右肝小囊腫。診斷性刮宮病理學(xué)檢查提示宮腔惡性中胚葉混合瘤可能?；颊呷胛以簨D科擬行姑息性子宮切除術(shù)。入院后體格檢查：T：36.4度，R：20次/分，HR：78次/分，BP：110/60mmhg。心肺未見異常。腹軟，肝脾肋下緣未觸及。婦科檢查：外陰：經(jīng)產(chǎn)式。陰道：暢，黏膜光滑，內(nèi)見少量鮮紅色血染。宮頸：肥大。宮體：平位，增大如孕2+月大小，質(zhì)軟，無壓痛。雙附件：未觸及包塊。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫十項、腫瘤四項（CA125、CEA、CA199、CA50）、心電圖、胸片均未見明顯異常。08年3月11日行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)探查見子宮增大如孕70天大小，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)較軟，漿膜面光滑，右前壁明顯突起約3cm*3cm*2cm，剖開后見其內(nèi)有三枚腫瘤，大的約6cm*4cm*2cm，小的約蠶豆大小。雙側(cè)附件未見明顯異常，盆底光滑，盆腔腹腔內(nèi)無明顯粘連，腹腔內(nèi)有少量淡黃色滲出液約50ml。術(shù)后病理檢查報告為子宮多發(fā)性惡性中胚葉混合瘤。大小分別為5cm*3cm*3cm(宮體后壁)，3cm*2.5cm*2.5cm(宮底肌層)，1.8cm*1.8cm *1.8cm（宮體漿膜面），局部侵及宮壁全層。陰道壁切緣及兩宮旁切緣（-）。免疫組化：瘤組織CK-7（+）；EMA（+）；Des（+）、Vim（+）、S-100（+）、CD10（+）。（如圖3、4）術(shù)后在我院介入科對肝臟腫塊行6次介入治療，用藥THP、DDP、5-FU等，末次介入時間為09年10月12日。10年1月患者出現(xiàn)腹脹納差漸加重1周入我科。查體：T：36.5度，R：20次/分，HR：82次/分，BP：145/80mmhg。心肺未見異常。腹膨隆，肝脾肋下緣未觸及。左下腹可觸及多個大小不等質(zhì)韌包塊融合成團，約15cm*12cm，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（+），雙下肢無水腫。婦檢：外陰：已產(chǎn)式；陰道：頂端愈合佳；盆腔：可觸及一15cm*12cm*10cm大小囊實性腫塊，邊界清。三合診：直腸凹可觸及腫塊。血CA125：126.74U/ml。2月2日CT提示：1、腹腔和盆腔內(nèi)可見多個不規(guī)則軟組織密度團塊影，其中較大一個約15cm*12cm，界清，與周圍組織分界尚清，病灶內(nèi)密度不均，可見壞死液化增強后見不均勻強化（見圖4）。腹膜上見多發(fā)性小結(jié)節(jié)。2、腹盆腔大量積液。3、肝右葉后段可見不規(guī)則高密度碘油沉積影，符合介入后改變。臨床診斷子宮肉瘤伴肝轉(zhuǎn)移姑息術(shù)后，腹腔及盆腔轉(zhuǎn)移，腹水。入院后行腹腔穿刺引流，抽取暗紅色血性液體約1000ml，腹水常規(guī)生化示：氯105mmol/L,糖3.83mmol/L,顏色：血性，PH7.8，透明度：渾濁。腹水細胞學(xué)未見腫瘤細胞。腹腔給予順鉑40mg化療。2月9日繼行THP50mgd1+順鉑20mgd1-3全身化療。3月17日復(fù)查CA125降為85.53U/ml。腹部B超提示腹盆腔囊實性占位8.2cm*11.8cm*10.8cm低回聲區(qū)，其內(nèi)掃見6.5cm*8.5cm液暗區(qū)。右中下腹4.5cm*7.3cm低回聲區(qū)，邊界清晰，其內(nèi)見蜂窩狀液暗區(qū)。3月19日再次行THP50mgd1+順鉑20mgd1-5方案治療。3周后血CA125:40.45U/ml，CT示中下腹部可見不規(guī)則腫塊影，密度不均，增強后見不規(guī)則強化，約8.4cm*5.0cm；盆腔內(nèi)可見軟組織腫塊影，其內(nèi)見低密度壞死液化區(qū)，約14.1cm*9.8cm（如圖5）。臨床評價SD。4月16繼行第3周期THP50mgd1+順鉑20mgd1-5方案治療?；熃Y(jié)束出院。

2 討 論

2.1 概念及臨床特點 子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）因含癌和肉瘤兩種成分，故又稱子宮癌肉瘤，也有人命名為子宮惡性苗勒管混合瘤。該腫瘤是一種臨床較少見、高度惡性的婦科腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的1.5%[1-2]。該腫瘤常見臨床癥狀為陰道不規(guī)則流血，但缺乏臨床特異性，文獻報道其診刮的陽性率為80%-90%[3]，因此術(shù)前診斷性刮宮對提高本瘤有較大診斷價值。該病主要發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，但年齡范圍可很廣，國外平均發(fā)病年齡多在60歲以上，國內(nèi)報告多在50歲以上。本例患者57歲，已絕經(jīng)2年，與文獻報道相符合。

2.2 組織學(xué)特征和分類 組織學(xué)上本腫瘤同時含有惡性上皮細胞（鱗狀細胞癌或腺癌等）及惡性間質(zhì)細胞（纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤或骨肉瘤等）兩種成分[4-5]。在以往分類中，根據(jù)肉瘤成分的不同，將MMMT分為同源性腫瘤（稱為癌肉瘤）與異源性腫瘤（稱為惡性中胚葉混合瘤）。所謂的同源性腫瘤是指由于子宮本身組織產(chǎn)生的惡性腫瘤，來源于子宮本身的間葉組織，如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；而異源性腫瘤則是指除上述成分外尚有子宮以外的成分，如橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤成分及神經(jīng)內(nèi)分泌分化等。因主要成分由中胚葉組成，故名中胚葉混合瘤[6]。文獻中報道該腫瘤一般發(fā)生于宮體，也可發(fā)生于宮頸、卵巢、輸卵管、陰道，位于盆腔及腹膜者更為少見[4,5,7]。

2.3 發(fā)病機制 MMMT的起因和發(fā)病機制目前尚不清楚，主要存在兩種學(xué)說[8]：1、胚胎殘留學(xué)說。在胚胎期中胚葉的胚胎幼稚細胞在中腎管下降時被帶到(副中腎管)苗勒管內(nèi)，出生后在某些因素不斷刺激下形成腫瘤。2、間質(zhì)細胞化生學(xué)說。腫瘤是由子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細胞衍化而來，子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細胞與胚胎時的中胚葉組織相似，具有很強分化能力，可向上皮及不同的間葉成分分化。因此子宮內(nèi)膜可以發(fā)生單純的上皮性惡性腫瘤如腺癌；單純的間質(zhì)性惡性腫瘤如內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；還可以發(fā)生上皮和間質(zhì)相混合的惡性腫瘤如癌肉瘤，這種間質(zhì)成分可以是正常子宮內(nèi)膜具有的如平滑?。ㄍ葱裕?，也可能是正常子宮內(nèi)膜所沒有的如橫紋肌、骨、軟骨、脂肪等（異源性）。

2.4 診斷與鑒別診斷 子宮惡性中胚葉混合瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要癥狀為不規(guī)則的陰道流血，其次為下腹痛，婦檢時可見宮頸口有息肉樣突出物。大體可見腫瘤由子宮內(nèi)膜長出形成寬廣基底的息肉樣腫物突入宮腔或達宮頸口，表面光滑可伴有糜爛潰瘍或出血，切面似生魚肉樣有出血壞死和囊性變，如有異源性可有沙礫感或骨樣堅硬區(qū)。診斷性刮宮有較高的陽性率。

鑒別診斷：1子宮內(nèi)膜腺癌：間質(zhì)中有時可出現(xiàn)分化成熟的骨、軟骨、脂肪等異源成分，無明顯異型；亦可出現(xiàn)明顯的癌性間質(zhì)纖維化反應(yīng)。2、苗勒管腺肉瘤：低度惡性，鏡下表現(xiàn)為上皮成分是良性，間質(zhì)成分是惡性，上皮可以是苗勒管分化的各種上皮類型，可以出現(xiàn)上皮輕度的非典型性，間質(zhì)成分為低度惡性，少數(shù)病例可見到異源成分的骨、軟骨、脂肪組織等。3、苗勒管癌纖維瘤：此種腫瘤極為罕見，鏡下表現(xiàn)為上皮成分惡性，間質(zhì)成分良性，組織中也可見到異源性成分。4、葡萄狀肉瘤：主要見于青少年女性宮頸及陰道上1/3的部位，為胚胎性橫紋肌肉瘤的一種特殊類型。具有息肉樣外觀、粘膜下密集的腫瘤細胞形成的新生層及不同分化程度的橫紋肌母細胞等且瘤內(nèi)無癌成分。

2.5 治療及預(yù)后 目前MMMT多采用綜合治療方法[9]。早期手術(shù)治療是目前治療MMMT的主要方法，手術(shù)應(yīng)包括留取腹腔沖洗液送細胞病理學(xué)檢查，全面盆腔腹腔探查，廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時行腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)盡可能切除肉眼所見轉(zhuǎn)移瘤以最大限度減少腫瘤負荷[10]。目前子宮MMMT術(shù)后化療有較肯定療效，可延長腫瘤復(fù)發(fā)時間，提高5年生存率。單藥化療有效藥物主要有：DDP，ADM，IFO及DTIC等[5]。目前多采用以鉑類為主的聯(lián)合化療，PE方案（DDP+ADM）療效較好，是早期子宮MMMT的一線化療方案。DDP+IFO作為治療晚期及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例的一線化療方案。美國婦科腫瘤學(xué)組織（GOG）研究224例MMMT患者用IFO單藥和DDP+IFO化療，最后194例可評估，單藥組有效率（CR+PR）36%（37/102），聯(lián)合用藥組有效率為54%(50/92)，其中聯(lián)合用藥組對病灶僅在盆腔內(nèi)有效率為61%(33/54)。肺轉(zhuǎn)移有效率54%(7/13)[11-12]。目前研究發(fā)現(xiàn)激素治療子宮MMMT也有一定療效，免疫組化提示早期子宮惡性中胚葉混合瘤中有雌孕激素受體的表達，輔助孕激素的治療可能對早期子宮MMMT治療有效[13]。目前認為放療對子宮MMMT可減少局部復(fù)發(fā)，但肉瘤成分主要經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移，診斷時往往已有肺、肝轉(zhuǎn)移。因而盆腔放療并不能提高患者的5年生存率[14]。

子宮MMMT預(yù)后較差，5年生存率20%-30%。影響預(yù)后的因素有子宮肌層浸潤深度和腫瘤擴散范圍、臨床手術(shù)病理的分期、絕經(jīng)因素、子宮大小、淋巴及脈管的轉(zhuǎn)移、患者年齡等，而腫瘤組織學(xué)的同源性和異源性對預(yù)后無明顯差異性[14-18]。

子宮MMMT的大部分患者于2年內(nèi)復(fù)發(fā)，本例患者復(fù)發(fā)與文獻報道一致?；颊咴谖铱平?jīng)腹腔內(nèi)注射順鉑40mg及全身化療THP50mgd1+順鉑20mgd1-3治療一周期，患者腹水消失、癥狀明顯改善，血CA125降低，包塊縮小，提示治療有效。繼行THP50mgd1+順鉑20mgd1-5化療2周期，患者一般情況仍較好。臨床評價SD，目前在繼續(xù)隨訪中。

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