何合勝 黃東平 徐又海 楊玉瓊

皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院血液科，安徽 蕪湖 241000

粒細胞肉瘤（granulocytic sarcoma GS）是一種髓細胞來源的髓外發(fā)生的腫瘤性包塊。大多數(shù)情況下可找到髓系白血病的證據(jù)，稱之為白血病性GS；而極少部分GS僅表現(xiàn)為局部孤立性腫塊，找不到白血病或其他血液病的證據(jù)，且經(jīng)體檢、影像學(xué)及實驗室證實髓外是惟一的腫瘤部位，而被稱為原發(fā)性GS，也稱為孤立性GS或非白血病性GS[1]。GS可發(fā)生于任何解剖部位，但常侵犯淋巴結(jié)、皮膚、消化道、泌尿生殖道、骨骼、骨膜、乳腺。也有累及眼外肌等少見部位[2]。原發(fā)性GS非常罕見，目前我們報道國內(nèi)首例長達10年之久才得以確診的原發(fā)性 GS，并進行相關(guān)文獻復(fù)習。

1 臨床資料

患者，女，42歲。因左頸部無痛性腫塊10年余于2008年10月收住我科。患者于1998年無意中發(fā)現(xiàn)左頸部小腫塊，初期約蠶豆大小，無疼痛、紅腫等不適，腫塊漸漸增大。2000年予以中醫(yī)“火針”治療，療效欠佳，其后一直未進行治療，腫塊呈緩慢增長。2008.7起腫塊明顯增大，到江蘇省腫瘤醫(yī)院行左鎖骨上腫塊穿刺示：淋巴細胞增生明顯。2008.9在江蘇省腫瘤醫(yī)院行左鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理示：傾向于造血系統(tǒng)惡性腫瘤（粒細胞肉瘤）。2008年10月在江蘇省人民醫(yī)院行骨穿示：正常骨髓象。為進一步診治2008年10月來我院，門診擬“髓系肉瘤？”入住我科。病程中無發(fā)熱，體重無減輕。入院查體：左側(cè)頸部可見約5cm*6cm手術(shù)瘢痕，右側(cè)頸部可捫及約1cm*1cm腫大淋巴結(jié)，活動可、質(zhì)韌、無壓痛。胸骨壓痛（-），肝、脾肋下未觸及，生理反射存在，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 4.8×109/L，RBC 3.83× 1012/L，Hb78g/L，PLT 132×109/L，骨髓細胞學(xué)：骨髓象未見明顯異常。骨髓細胞免疫分型：未見異常。染色體核型分析：46，XX.。結(jié)合所有資料，臨床診斷為原發(fā)性粒細胞肉瘤，連續(xù)予以標準DA方案化療3療程，右頸部淋巴結(jié)縮小至5mm*5mm大小，2009年2月患者自行停止治療。2009年5月下旬發(fā)現(xiàn)右頸部包塊增大至約3cm*3cm大小，予以DA方案化療一次，右頸部縮小至約2cm*2cm大小。因頸部包塊一直存在，2009年7月就診蘇州大學(xué)附一院血液科，骨髓細胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、染色體核型未見異常，RT-PCR未檢測到常見的29種白血病融合基因轉(zhuǎn)錄本。2009年8月第5次入住我科，查體發(fā)現(xiàn)左耳后、雙頸部可捫及多枚腫大淋巴結(jié)，最大約3cm*2cm，質(zhì)中、活動度尚可、無壓痛。2009年8月將左鎖骨上淋巴結(jié)病理切片經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會診，免疫組化示：LCA+、MPO+/-、CD68+/ -、CD34+/-、lysozyme+、CD117-、CD43+、CD20-、CD3-，病理同意原診斷，考慮為粒細胞肉瘤。2009年8月行DA方案化療一次，患者左耳后、雙頸部淋巴結(jié)縮小，但未完全消退，其后患者自行放棄治療，于2010年2月患者死亡。

2 討 論

早在1811年英國學(xué)者Burns 首先觀察到頭頸外科手術(shù)中切下的腫塊呈現(xiàn)綠色的現(xiàn)象。由于粒細胞肉瘤細胞中的腫瘤細胞存在過氧化物酶，使瘤體切面呈綠色,1853 年 King稱其為“綠色瘤”。1893 年Dock 發(fā)現(xiàn)綠色瘤與急性白血病有關(guān)聯(lián)，1904年與Warthing一起進一步明確了它們之間的關(guān)系。1966年 Rappaport 提出 GS的診斷。1988年Davery[3]提出了髓外髓系腫瘤( extramedullary myeloid cell sarcoma, EMT) 的概念，其中包括孤立性粒細胞肉瘤（非白血病性GS）和白血病髓外浸潤（白血病性GS）。

GS可以發(fā)生于急性白血病病程中，也可以是AML的先兆,，或是CML即將發(fā)生急變、骨髓增生異常綜合征(MDS)向原始細胞轉(zhuǎn)變期、骨髓纖維化等骨髓增生性疾病的相關(guān)癥狀。GS常發(fā)生在下列3種臨床背景[4]: (1)在非白血病患者中作為AML的首發(fā)病變。(2)作為已確定白血病患者的一種組織學(xué)表現(xiàn)。(3)與向白血病轉(zhuǎn)化的骨髓增生異常疾病有關(guān)或與即將發(fā)生急變的CML有關(guān)。

組織學(xué)診斷GS非常困難，根據(jù)從原始細胞到分化較成熟的粒細胞所占比例不同，GS可分為3型[5]：（1）母細胞型：主要由原粒細胞構(gòu)成，很少有分化到早幼粒細胞階段的證據(jù);（2）未成熟型：主要由原粒和早幼粒細胞構(gòu)成；（3）分化型：主要由早幼粒和較成熟后期階段的細胞構(gòu)成，嗜酸性中幼粒細胞在此型中最豐富。粒細胞的分化現(xiàn)象和中幼階段嗜酸粒細胞是GS的特征性病理改變，找到嗜苯胺藍顆?；駻uer小體則可證實診斷。如果缺乏嗜酸粒細胞及粒細胞分化的線索，表現(xiàn)為不成熟或原始髓細胞的特點而容易被誤認為彌漫大B細胞或T細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤或淋巴母細胞型淋巴瘤[6]。因此利用免疫組化技術(shù)則可以提高GS病理診斷的準確性，MPO因?qū)λ柘导毎母呙舾行院吞禺愋?，被認為是識別GS最有意義的標志物，然而MPO陽性表達率隨GS類型(即髓細胞的分化程度)而異，在低分化細胞中缺乏表達,其在髓細胞腫瘤的陽性率高達93%[7]。CD68和溶菌酶也是髓細胞比較敏感的標志物，兩者主要在分化不成熟的髓細胞中表達而不交叉表達于淋巴細胞，雖然溶菌酶也可存在于某些上皮細胞和癌組織中，但并不會影響GS與淋巴瘤的鑒別診斷[8]。劉艷輝[9]等認為如果遇上形態(tài)似NHL，而T細胞相關(guān)抗原和B細胞相關(guān)抗原表達陰性時應(yīng)加做溶菌酶、MPO、CD68以及CD34等一組抗體檢查以排除GS的可能，同時應(yīng)建議患者檢查外周血及骨髓的情況。對于非白血病性GS，更要重視形態(tài)學(xué)與免疫表型結(jié)果的綜合分析。

目前多數(shù)臨床小組認為原發(fā)性GS的治療：手術(shù)切除/放療+聯(lián)合化療+造血干細胞移植，原發(fā)性GS首選化療方案是蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷為基礎(chǔ)的治療AML樣方案。若按治療淋巴瘤的方案化療或診斷后不治療，約90%患者1年左右轉(zhuǎn)為急性髓性白血病[10]。雖然放療對部分患者有效，但不能阻止原發(fā)性GS向急性髓性白血病轉(zhuǎn)化，也不能提高長期緩解率[11]。1991年，Kowal-Vern等[12]首次報道了異基因骨髓移植治療回腸GS 1例，臨床緩解期長達4年。Tan等[13]曾報道1例全身化療后接受異基因干細胞移植的原發(fā)性GS取得成功，說明異基因干細胞移植可能是原發(fā)性GS最有效的治療手段。

本例患者免疫組化示MPO+/-、CD68+/-、lysozyme+，提示為髓細胞來源，而CD20-、CD3-，不支持為T、B淋巴細胞來源，而且患者經(jīng)過DA方案化療病灶縮小，因此可以確診為粒細胞肉瘤；由于初診時骨髓象正常，且經(jīng)體檢、影像學(xué)以及實驗室證實髓外是惟一的腫瘤部位，所以原發(fā)性粒細胞肉瘤診斷成立?；颊咴缙诓≡畎l(fā)展緩慢，臨床呈惰性過程，直到2008年頸部包塊增長才明顯迅速，發(fā)病呈侵襲性經(jīng)過，這種現(xiàn)象提示患者粒細胞肉瘤可能由早期的低度惡性向后期的高度惡性演變?；颊哳i部包塊長達10年之久才得以病理確診為粒細胞肉瘤，檢索國內(nèi)粒細胞肉瘤有關(guān)文獻，未見類似報道。

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