葉世清 莊 軍 王保中

門診治療室是醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的重要窗口，每天接待大量的輸液、注射患者及患者家屬，所以，門診治療工作是醫(yī)院門診醫(yī)療流程中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量以及服務(wù)水平的具體體現(xiàn)。

門診治療工作繁忙瑣碎、重復(fù)性強(qiáng)，接受治療的患者既多又雜，而護(hù)理人員相對(duì)缺少，忙于應(yīng)對(duì)患者的各種服務(wù)要求，同時(shí)，醫(yī)院使用的藥品種類繁多，從而增加了門診藥物治療的不安全因素［1］。隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，患者自我維護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，要求門診治療工作更安全、更高效。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的加快和深化，為了給患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，規(guī)范門診藥物治療工作流程，合理合法地避免不必要的糾紛，結(jié)合實(shí)際工作需要，我院從2009年7月開始，利用信息技術(shù)設(shè)計(jì)并應(yīng)用智能化門診治療管理信息系統(tǒng)［2］，自主研制門診臨時(shí)輸液?jiǎn)危?］，從環(huán)節(jié)控制上有效規(guī)范了各類人員的服務(wù)行為，提高門診治療工作的安全性和高效性。

1 系統(tǒng)基本工作流程

智能化門診治療管理信息系統(tǒng)前臺(tái)采用PB 9開發(fā)，后臺(tái)數(shù)據(jù)管理運(yùn)用Oracle 10 g。系統(tǒng)與HIS實(shí)現(xiàn)完全無縫鏈接。系統(tǒng)工作流程如圖1所示:

圖1 門診治療管理信息系統(tǒng)工作流程

患者來院后，掛號(hào)就診，門診醫(yī)師根據(jù)病情狀況和患者要求下達(dá)電子處方、輸液、注射醫(yī)囑和藥物皮試醫(yī)囑，交費(fèi)確認(rèn)后相關(guān)信息進(jìn)入門診治療管理信息系統(tǒng)。下面以輸液?jiǎn)螢槔榻B工作流程。

患者將交費(fèi)發(fā)票交給治療室護(hù)士，護(hù)士首先在系統(tǒng)上查詢核對(duì)醫(yī)囑和費(fèi)用信息，錄入藥物皮試結(jié)果，生成輸液?jiǎn)?，?jīng)醫(yī)護(hù)人員核對(duì)確認(rèn)后打印輸液?jiǎn)?，系統(tǒng)還提供用藥說明。執(zhí)行護(hù)士拿到輸液?jiǎn)魏缶涂梢园匆笕∷?、配藥和?zhí)行輸液。各執(zhí)行護(hù)士按單據(jù)要求在配藥人、執(zhí)行人等處填寫時(shí)間和簽名，輸液完成后，輸液患者或家屬簽名。完成后的輸液?jiǎn)斡上嚓P(guān)部門保存。

2 系統(tǒng)基本功能及應(yīng)用

2.1 門診費(fèi)用核查 門診輸液室辦公護(hù)士憑患者門診病歷本和交費(fèi)發(fā)票，檢查醫(yī)囑和藥品費(fèi)、輸液費(fèi)、藥物皮試費(fèi)等費(fèi)用信息，有皮試醫(yī)囑的準(zhǔn)備備藥皮試，無皮試的則進(jìn)入輸液?jiǎn)紊赡K。如患者費(fèi)用有誤，通知患者和收費(fèi)人員。

2.2 皮試結(jié)果錄入和查詢 辦公護(hù)士調(diào)用和執(zhí)行皮試醫(yī)囑，隨后錄入皮試結(jié)果和時(shí)間。皮試結(jié)果的錄入要求電子簽名，同時(shí)記錄數(shù)據(jù)錄入時(shí)間。皮試結(jié)果為“+”的通知患者退藥和門診醫(yī)師重新制訂治療方案。

2.3 輸液?jiǎn)?注射單)生成 辦公護(hù)士可以從待輸液區(qū)直接選擇患者或通過ID號(hào)錄入方式選擇患者。系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)本人此次處方醫(yī)囑、輸液醫(yī)囑和皮試結(jié)果、皮試結(jié)果時(shí)間實(shí)行聯(lián)合檢查，有輸液醫(yī)囑和費(fèi)用且藥物皮試結(jié)果為“－”或無皮試醫(yī)囑的可直接生成門診臨時(shí)輸液?jiǎn)?。藥物皮試結(jié)果為“+”時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警提示。護(hù)士認(rèn)真對(duì)照處方，檢查輸液?jiǎn)沃兴幬锏姆N類、劑量和分組順序，無誤后保存并打印臨時(shí)輸液?jiǎn)?。若發(fā)現(xiàn)分組順序錯(cuò)誤，可以通過“↑”或“↓”按鈕調(diào)整藥物順序，并通知護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)更新輸液知識(shí)庫(kù)。若發(fā)現(xiàn)藥物種類發(fā)生變化，如治療中某種藥物第3 d沒有，需要咨詢開處方醫(yī)師是否劑量或數(shù)量有誤等，通知門診醫(yī)師糾正錯(cuò)誤，重開處方。輸液?jiǎn)伪４鏁r(shí)要求電子簽名。保存后電子輸液?jiǎn)尾辉S修改，直到有新增的藥物醫(yī)囑下達(dá)。輸液?jiǎn)伪４婧蠡颊哔Y料轉(zhuǎn)入輸液區(qū)。

2.4 輸液?jiǎn)?注射單)打印 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)畏譃榧写蛴『蛦稳舜蛴?。辦公護(hù)士也可以打印任意一天的臨時(shí)輸液?jiǎn)巍＜蓄I(lǐng)藥的輸液室，通常在早交班后，護(hù)士采用集中打印方法解決集中取藥和擺藥的問題，當(dāng)天有繼續(xù)輸液治療患者來院后，辦公護(hù)士還要采用單人打印方法打印該患者的臨時(shí)輸液?jiǎn)?巡視聯(lián))。集中擺藥后新來的患者采用單人打印。我院部分輸液室未采用護(hù)士集中領(lǐng)藥的做法，通常是患者交費(fèi)后從門診藥房帶藥到輸液室，只使用單獨(dú)打印，此時(shí)打印中，修改打印份數(shù)為“2”，系統(tǒng)自動(dòng)打印兩聯(lián)，分別是擺藥聯(lián)和巡視聯(lián)。

2.5 輸液?jiǎn)巫兏蛴?接受門診臨時(shí)輸液治療的患者病情可能會(huì)發(fā)生變化，門診醫(yī)師會(huì)及時(shí)調(diào)整治療方案，門診臨時(shí)輸液?jiǎn)我惨龀鱿鄳?yīng)的改變，主要表現(xiàn)在藥品的種類的增減和劑量上的增減。我院兒科門診輸液室此類情況比較多見。護(hù)士執(zhí)行步驟1和2直接進(jìn)入輸液?jiǎn)巫兏K選擇患者的輸液?jiǎn)危軌蛘{(diào)出當(dāng)天的輸液內(nèi)容，在確認(rèn)需要修改輸液?jiǎn)魏螅x中要修改的藥品進(jìn)行劑量修改或刪除，點(diǎn)擊“新增”按鈕，加入新藥并調(diào)整到相應(yīng)組中，保存修改結(jié)果并打印。在此之前的輸液?jiǎn)螞]有改變。

2.6 集中領(lǐng)藥打印 為了方便輸液室集中領(lǐng)藥，系統(tǒng)可以匯總電子處方中所有藥品的種類、數(shù)量并生成領(lǐng)藥匯總單，方便輸液室和藥房的請(qǐng)領(lǐng)和發(fā)藥。護(hù)士在請(qǐng)領(lǐng)藥品前要收集處方，在待取藥欄中選擇患者處方或錄入ID號(hào)選擇處方，核對(duì)每張?zhí)幏剿幬锏拿Q、廠家、劑量和數(shù)量，點(diǎn)擊藥品“匯總”按鈕，系統(tǒng)生成藥品匯總單并打印。護(hù)士憑處方和匯總單到藥房領(lǐng)藥和清點(diǎn)核對(duì)藥品。

2.7 護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì) 護(hù)士可以隨時(shí)查詢科室任意時(shí)段的護(hù)理工作量，如輸液人次、皮試人次、皮試陽(陰)性率等。

2.8 輸液知識(shí)庫(kù)維護(hù) 主管護(hù)師以上人員可以修改、添加、刪除知識(shí)庫(kù)內(nèi)容，其他人員均可查詢?yōu)g覽。添加時(shí)，先填寫組號(hào)和子醫(yī)囑號(hào)，通過詞庫(kù)調(diào)用方式選擇相應(yīng)藥品名稱放入藥品欄，最后確認(rèn)保存，系統(tǒng)自動(dòng)填入用戶名和日期。知識(shí)庫(kù)的錄入要求認(rèn)真規(guī)范，特別是藥品名稱完整和藥品順序正確，否則會(huì)造成輸液?jiǎn)蝺?nèi)容丟失或排序錯(cuò)誤。知識(shí)庫(kù)中本科室維護(hù)的知識(shí)，其他科室不能調(diào)用。

2.9 用藥信息查詢 護(hù)士隨時(shí)查詢藥品的用法、禁忌、滴速等內(nèi)容。查詢時(shí)在搜索欄中輸入藥品的拼音字頭，如“炎琥寧注射液”，輸入“YHN”即可查到該藥品使用方法。

2.10 系統(tǒng)設(shè)置 可以修改個(gè)人密碼、科室名稱、藥品使用途徑等設(shè)置。

3 應(yīng)用效果及體會(huì)

3.1 醫(yī)囑處理信息化，提高了護(hù)理工作效率 隨著醫(yī)院信息化水平迅速提高，信息管理成效顯著，信息化建設(shè)大大提高了醫(yī)院科學(xué)管理水平、服務(wù)水平和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平。但我國(guó)的護(hù)理信息化建設(shè)尚處于初級(jí)階段，真正的護(hù)理業(yè)務(wù)還很少能參與到信息化的方式中去［4］。門診治療信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用切實(shí)解決長(zhǎng)期困擾門診醫(yī)護(hù)人員手工抄寫和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的問題，科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的設(shè)計(jì)，方便醫(yī)護(hù)人員日常操作。醫(yī)師下達(dá)電子處方，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)自動(dòng)打印出臨時(shí)輸液?jiǎn)巍＠眯畔⒓夹g(shù)特別是智能化的應(yīng)用，節(jié)約了醫(yī)師手寫治療單和護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的時(shí)間，節(jié)約了集中請(qǐng)領(lǐng)藥品的時(shí)間，工作效率明顯提高。護(hù)士能夠把有限的精力和時(shí)間用在基礎(chǔ)護(hù)理操作和與患者的溝通交流上，提高了醫(yī)院門診整體護(hù)理水平。

3.2 工作流程合理化，提高了護(hù)理工作質(zhì)量 早期的門診臨時(shí)輸液和注射方式在醫(yī)囑手工抄寫過程中時(shí)有發(fā)生姓名、藥名、劑量、時(shí)間和使用方法等多種缺陷，傳統(tǒng)醫(yī)囑核對(duì)方法雖為多人核對(duì)法，但常因醫(yī)囑書寫潦草而造成看錯(cuò)和抄錯(cuò)，醫(yī)護(hù)間的交流易受人為因素干擾，特別是容易引起不必要的護(hù)患糾紛。本系統(tǒng)的應(yīng)用避免了轉(zhuǎn)抄過程中的人為錯(cuò)誤。信息處理的臨時(shí)輸液?jiǎn)紊闲彰?、診斷、就診日期、成組的藥名、劑型、劑量規(guī)范設(shè)置，打印出單據(jù)字跡清楚，一目了然。執(zhí)行者執(zhí)行查對(duì)醫(yī)囑方便、快捷、準(zhǔn)確無誤，不存在遺漏執(zhí)行醫(yī)囑，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。系統(tǒng)增加藥物皮試流程控制，強(qiáng)化門診護(hù)理工作的掌控，把握住重點(diǎn)監(jiān)控環(huán)節(jié)，提升藥物使用的安全性和嚴(yán)謹(jǐn)性，避免了藥物使用差錯(cuò)的發(fā)生。

3.3 護(hù)理操作透明化，提高了患者及家屬滿意度 門診治療管理信息系統(tǒng)打印的臨時(shí)輸液?jiǎn)魏妥⑸鋯危瑑?nèi)容全面，步驟清晰，使護(hù)患雙方都能充分了解掌握治療過程?；颊呒凹覍倏梢噪S時(shí)查看詢問關(guān)心的內(nèi)容，如藥品名稱、數(shù)量、皮試情況、輸液時(shí)間等，做到心中有數(shù)。這樣不僅融洽了護(hù)患關(guān)系，而且還減少了醫(yī)療糾紛，增加患者的信任度，贏得患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的理解和配合，從而提高護(hù)理滿意度。

智能化門診治療管理信息系統(tǒng)在我院門診治療室、婦產(chǎn)科輸液室、泌尿外科輸液室、兒科輸液室等應(yīng)用一年半的時(shí)間里，系統(tǒng)使用簡(jiǎn)便、可靠，有效緩解了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，醫(yī)患糾紛明顯減少，達(dá)到了預(yù)期的效果。

［1］錢慧英，汪覺民，諸建強(qiáng).基于無線網(wǎng)絡(luò)的門診輸液流程研究與應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29(3):55 －56.

［2］莊 軍，何 皎，袁 梅，等.門診臨時(shí)輸液?jiǎn)紊伤惴ǖ难芯亢蛻?yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31(9):57 －58.

［3］莊 軍，何 皎，袁 梅，等.電子化門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚脑O(shè)計(jì)和應(yīng)用［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2009，21(6):61 －63.

［4］錢桂香.護(hù)理信息化建設(shè)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2008，8(1):16 －18.