劉凱

近年來(lái)，隨著社會(huì)老年群體的增多，老年結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率也呈逐年增多的趨勢(shì)[1]。老年人的基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多，所以，結(jié)核性胸膜炎的臨床癥狀往往不典型，這給臨床診斷和治療帶來(lái)一定的難度[2]。本研究中，2009年07月～2011年07月期間，河南省永城市結(jié)核病防治所診治的60例老年結(jié)核性胸膜炎患者，對(duì)其病例進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年07 月～2011年07月期間，河南省永城市結(jié)核病防治所診治的60例老年結(jié)核性胸膜炎患者。其中男性患者42例，女性患者18例，年齡65.6～82.3歲。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2001年制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，均確診為老年結(jié)核性胸膜炎。

1.2 診斷判定標(biāo)準(zhǔn)

①患者有結(jié)核中毒癥狀（發(fā)熱、胸痛等臨床表現(xiàn)）。②患者出現(xiàn)胸腔積液的體征，而且通過(guò)X線或者B超檢查提示有胸腔積液。③實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示，胸水為滲出液，病理檢驗(yàn)結(jié)果排除癌性、非抗酸菌、病毒等病變。④進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療后，患者的臨床癥狀得到改善，胸水得到明顯地吸收。⑤PPD測(cè)試硬結(jié)直徑10～19mm為陽(yáng)性，5～9mm為弱陽(yáng)性，≤4mm為陰性，有時(shí)當(dāng)硬結(jié)直徑很大或者并不是很大，但硬結(jié)附近出現(xiàn)水泡和淋巴管炎癥狀，則為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)：①臨床癥狀；②實(shí)驗(yàn)室檢查；③影像學(xué)檢查；④臨床療效；⑤藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

60例老年結(jié)核性胸膜炎患者中，咳嗽、咳痰47例(78.3%)，胸悶、氣短37例(61.7%)、發(fā)熱32例(53.3%)、胸痛21例(35.0%)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 60例老年結(jié)核性胸膜炎患者的臨床表現(xiàn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

60例老年結(jié)核性胸膜炎患者中，血沉增快41例（68.3%)，PPD強(qiáng)陽(yáng)性11例（16.7%)，血性胸水12例（20.0%)，血結(jié)核抗體陽(yáng)性21例（35.0%），胸水結(jié)核抗體陽(yáng)性17例（28.3%)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 60例老年結(jié)核性胸膜炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

胸水量被分為少量（肋膈角變鈍，但依然存在膈肌的形態(tài)、輪廓）、中量（膈肌的形態(tài)、輪廓已經(jīng)消失，但胸水不超過(guò)第二前肋下緣）和大量（胸水超過(guò)第二前肋下緣）三個(gè)等級(jí)。60例老年結(jié)核性胸膜炎患者中，胸水為少量者24例（40.0%)，中量者25例（41.7%)，大量者11例（18.3%)。60例老年結(jié)核性胸膜炎患者中，胸水分布在左側(cè)23例（38.3%)，右側(cè)20例（33.3%)，雙側(cè)17例（28.4%)。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 60例老年結(jié)核性胸膜炎患者的影像學(xué)檢查結(jié)果

2.4 臨床療效

給予HREZ四藥常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，治療12個(gè)月，期間也及時(shí)胸腔置管引流胸水。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈（臨床癥狀和體征消失，沒(méi)有出現(xiàn)胸廓變形或者肋間隙變窄，胸部X線檢查結(jié)果正常，偶見(jiàn)肋膈角變鈍，胸部B超檢查結(jié)果提示胸膜沒(méi)有明顯肥厚，胸腔積液消失）；好轉(zhuǎn)（臨床癥狀和體征消失，肋間隙變窄，但不超過(guò)2個(gè)肋間，胸廓變形程度沒(méi)有加重，胸部X線檢查結(jié)果提示胸腔積液吸收50%～80%，胸部B超檢查結(jié)果提示部分胸膜肥厚，但沒(méi)有胸膜積液）；無(wú)效（胸廓變形或者肋間隙變窄超過(guò)2個(gè)肋間，胸部x線檢查結(jié)果提示胸腔積液吸收＜50%，胸部B超檢查結(jié)果提示胸膜肥厚，少量胸膜積液）。60例老年結(jié)核性胸膜炎患者中，治愈51例(85.0%)，好轉(zhuǎn)7例(11.7%)，無(wú)效2例(3.3%)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 60例老年結(jié)核性胸膜炎患者的臨床療效

2.5 藥物不良反應(yīng)

60例老年結(jié)核性胸膜炎患者中，出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)25例（41.7%)，轉(zhuǎn)氨酶升高17例（28.4%)，過(guò)敏性皮疹4例（6.7%)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 60例老年結(jié)核性胸膜炎患者的藥物不良反應(yīng)

3 討論

近年來(lái)，老年結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率呈逐年增多的趨勢(shì)。老年人的基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多，而老年結(jié)核性胸膜炎的臨床癥狀往往不典型，而且并發(fā)癥較多，這給臨床診斷和治療帶來(lái)一定的難度。老年人如果以咳嗽、咳痰2周以上，一般治療不能緩解或者呼吸道癥狀加重而就診，常規(guī)做X線檢查，并進(jìn)行痰涂片找抗酸桿菌等相關(guān)檢查[3]。同時(shí)，要注意詢問(wèn)老年患者的病史，尤其是肺結(jié)核、肺外結(jié)核史和接觸史，詳細(xì)詢問(wèn)治療史及治療方法等情況[4]。根據(jù)臨床癥狀體征，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行確診。對(duì)高度懷疑的患者，可以先進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。對(duì)于老年結(jié)核性胸膜炎的治療，原則上主張上要個(gè)體化用藥，給藥期間注意對(duì)肝、腎功能及其它副作用的監(jiān)測(cè)[5]。由于老年人免疫功能低下，除了給予常規(guī)抗結(jié)核藥物、抽胸水等治療外，還應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，積極處理并發(fā)癥，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。

[1]于少清.32例老年結(jié)核性胸膜炎的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2009,14(9)：1237-1239.

[2]林武強(qiáng),林岱敏.老年結(jié)核性胸膜炎的臨床分析[J],實(shí)用醫(yī)技雜志，2008,15(3)：362-363.

[3]李潔，任勝祥.老年與青年結(jié)核性胸膜炎臨床對(duì)比分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009；27(3)：70-71.

[4]刀惠.老年結(jié)核性胸膜炎48例治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008,8(31)：7723-7724.

[5]唐曉燕.178例老年結(jié)核性胸膜炎臨床流行病學(xué)分析[J].河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010,16(5)：278-280.