張 楊 劉中文 陳智勇 陳 強(qiáng) 胡 鵬 李 鋼*

（四川省綿竹市人民醫(yī)院外二科，四川 綿竹 618200）

輸尿管結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一，研究發(fā)現(xiàn)該病多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已基本被摒棄，近年來鈥激光及超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)均得到長足發(fā)展，已成為治療輸尿管結(jié)石的主要措施[2]。但兩種治療方法存在較大的區(qū)別，有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者通過對綿竹市人民醫(yī)院收治的180例輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用這兩種方法進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和臨床療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年3月至2011年3月綿竹市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石患者180例為研究對象，按隨機(jī)原則分為鈥激光組與超聲吸附氣壓彈道組，每組90例。其中男性108例，女性72例；年齡在18～65歲，平均（36.5±6.7）歲；病程1個(gè)月～6年，平均3.4年。術(shù)前所有患者均經(jīng)B超、腹部平片、靜脈注射尿路造影（IVU）及CT等檢查確診，180例患者中，單側(cè)150例（左側(cè)77例，右73例），雙側(cè)30例，輸尿管上段結(jié)石45例，中下段結(jié)石135例；結(jié)石直徑在0.6～2.0cm，平均1.1cm，直徑＜1.5cm者136側(cè)，≥1.5cm者44例；180例患者中，合并不同程度腎積水的有164例，合并輸尿管狹窄的有37例，合并單純息肉的有18例，合并感染、高熱者7例，曾行開放手術(shù)治療者19例。兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石直徑大小以、結(jié)石發(fā)生部位及合并癥方面等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

表1 兩組碎石療效比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

1.2.1 碎石設(shè)備

德國Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡（ureteroscopy，URS）；合肥科瑞達(dá)公司產(chǎn)30W鈥激光機(jī)；瑞士EMS四代新型超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)；國產(chǎn)微電腦液壓灌注泵。

1.2.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，所有患者均行連續(xù)硬膜外麻醉。

鈥激光組：經(jīng)尿道置入Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管開口，持續(xù)灌入生理鹽水以擴(kuò)張輸尿管開口，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)，調(diào)節(jié)水壓，找到并仔細(xì)觀察結(jié)石及周圍組織情況，當(dāng)結(jié)石直徑＜0.5cm時(shí)用取石鉗直接夾出，直徑＞0.5cm時(shí)在65W鈥激光直視下碎石，直至結(jié)石為粉末狀，隨沖入生理鹽水流出，對合并有輸尿管息肉患者予鈥激光切除。

超聲吸附氣壓彈道組：經(jīng)尿道置入Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，持續(xù)灌入生理鹽水?dāng)U張輸尿管開口，確定結(jié)石位置后，直徑＜0.5cm時(shí)用取石鉗直接夾出，＞0.5cm者經(jīng)輸尿管鏡操作腔置入氣壓彈道碎石探針，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁后啟動(dòng)空氣壓縮泵，同時(shí)啟動(dòng)超聲負(fù)壓吸附清除影響視野的血塊和絮狀物，使視野能更加清晰，行單擊和（或）連續(xù)脈沖式粉碎結(jié)石，粉碎至0.5cm以下，隨沖入生理鹽水流出。

兩組均在輸尿管內(nèi)留置雙J管引流，于術(shù)后1～2個(gè)月拔出。術(shù)后2～5d復(fù)查尿路平片（KUB），了解雙J管位置、結(jié)石殘留情況及有無輸尿管狹窄。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查尿路平片（KUB），以確定結(jié)石排凈率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者碎石療效的比較

兩組患者一次結(jié)石清除例數(shù)分別為78例和61例，一次結(jié)石清除率分別為86.67%和67.78%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.128，P=0.004）；兩組患者結(jié)石排盡例數(shù)分別為86例和70例，結(jié)石排盡率分別為95.56%和77.78%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.308，P=0.001）；兩組患者碎石時(shí)間和術(shù)后平均住院天數(shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.56%和16.67%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.625，P=0.031），見表2。

3 討 論

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石治療提供了廣闊的前景，腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，目前95%～98%輸尿管結(jié)石患者不必接受開放手術(shù)治療[3]。與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)技術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、平均住院時(shí)間短、結(jié)石排盡率高等特點(diǎn)，是目前輸尿管結(jié)石的首選治療方式，而超聲吸附氣壓彈道碎石系統(tǒng)與鈥激光的出現(xiàn)使腔內(nèi)手術(shù)的成功率和效率得到迅速提高[4-5]。

超聲吸附氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）包括合二為一的氣壓彈道碎石和高效能超聲碎石系統(tǒng)、負(fù)壓吸引系統(tǒng)，適用于泌尿系統(tǒng)內(nèi)任何部位的結(jié)石，特別針對體積大、硬度高的結(jié)石，超聲碎石系統(tǒng)能明顯提高碎石、清石效率，縮短碎石時(shí)間，降低殘石率。鈥激光是一種脈沖式固體激光，是目前外科手術(shù)用激光器中最新的一種，它以釔鋁石榴石晶體中的鈥為工作介質(zhì)，波長2100nm，發(fā)射功率最大為100W，具有切割軟組織、粉碎結(jié)石、可通過光導(dǎo)纖維傳輸三大特性[6]。鈥激光碎石術(shù)通過內(nèi)鏡的工作通道，直視下對準(zhǔn)結(jié)石將結(jié)石粉碎并取出體外，具有療效確定、無痛苦、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是其它治療措施無法比擬的[7]。

筆者通過對多年的臨床資料的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的患者無論在平均住院天數(shù)、平均碎石時(shí)間、一次碎石成功率、結(jié)石排盡率，還是在減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面均優(yōu)于超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)的療效，統(tǒng)計(jì)資料表明兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者在實(shí)踐中通過對兩種碎石術(shù)進(jìn)行比較總結(jié)，認(rèn)為鈥激光碎石術(shù)更適宜于輸尿管結(jié)石的治療，總結(jié)如下：①因輸尿管管腔較小，使用超聲吸附氣壓彈道碎石時(shí)易使輸尿管管腔塌陷，影響手術(shù)視野；②超聲吸附氣壓彈道碎石的撞針較粗，使輸尿管鏡相對進(jìn)水通道變小，要保證手術(shù)視野常需要加壓沖水，從而使結(jié)石很容易向上回沖，增加了結(jié)石回退率；③鈥激光碎石不需要接觸結(jié)石本身，而超聲吸附氣壓彈道碎石一定要將撞針頂住結(jié)石，方可碎石，同樣增加了結(jié)石回退率；④當(dāng)結(jié)石下方存在息肉或狹窄時(shí)，鈥激光可同期解決，而超聲吸附氣壓彈道系統(tǒng)無法做到；⑤鈥激光可將結(jié)石磨成粉末狀，碎石后結(jié)石自行排出，而超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)通常將結(jié)石碎成幾個(gè)大塊，碎石后較大者仍需使用取石鉗夾取，反復(fù)進(jìn)出增加了輸尿管損傷的幾率。所以，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石相對更加安全、高效、微創(chuàng)，可作為輸尿管結(jié)石的首選治療方法。

[1]廖國強(qiáng),何國文,陸明,等.輸尿管鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(4):42-43.

[2]史本康,朱耀豐,王海新.鈥激光技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(11):734-735.

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[6]徐留玉,李青,魏學(xué)斌,等.鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2007,15(4):228-230.

[7]汪志民,唐智旺,吳鐵球,等.鈥激光治療輸尿管結(jié)石278例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(7):81-82.