徐 薇

（吉林省吉林市人醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

肺炎是常見疾病，隨著人口老齡化的進(jìn)展，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，老年肺炎患者越來越多，而由于老年人免疫力低下、營養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病多等因素，肺炎均是老年人重要的致死原因之一，被認(rèn)為是老年的自然終點(diǎn)。重視營養(yǎng)支持治療如補(bǔ)充血容量、輸血漿、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、腸內(nèi)營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，還可以提高機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年9月至2010年2月住院的54例77歲以上老年患者，均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會關(guān)于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[1]或《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[2]中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將所有病例分為兩組：入院后經(jīng)充分交待病情和營養(yǎng)支持計(jì)劃，自愿實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)24例為營養(yǎng)組，不愿意實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)給予普通均衡飲食者30例為對照組。營養(yǎng)組24例，男23例，女1例，年齡77歲-95歲，平均（85±2.3）歲，14例為社區(qū)獲得性肺炎，9例為醫(yī)院獲得性肺炎，其中合并慢性阻塞性肺疾病18例，冠心病18例，高血壓16例，腦梗死后遺癥（進(jìn)食嗆咳、臥床）12例，肺源性心臟病8例，糖尿病3例，肺癌1例。生化檢查時(shí)，19例患者有不同程度的低蛋白血癥，10例患者有貧血，有5例心功能檢查射血指數(shù)EF值＜60。病原學(xué)檢查時(shí)，20例患者有肺炎鏈球菌感染，16例患者有大腸埃希氏菌感染，8例患者有白色念珠菌生長。對照組30例，男26例，女4例，年齡78～84歲，平均（81±1.6）歲。兩組性別、年齡、體質(zhì)量方面無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組肺炎采用抗感染和對癥治療，抗炎用第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或針對病原體等常規(guī)治療。治療組除用上述治療方案外，根據(jù)患者不同情況加用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)或二者結(jié)合途徑。通過鼻飼或靜脈給予葡萄糖、中長鏈脂肪乳劑、氨基酸、多種維生素、微量元素電解質(zhì)等，必要時(shí)靜脈給予白蛋白、輸血，每天熱量按30～35Kcal/（kg·d）計(jì)算，碳水化合物不超過50%，脂肪占25%～35%，蛋白質(zhì)占15%～25%分配。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)入選患者治療前后的血生化指標(biāo)，胸部X線檢查判定，臨床治愈：無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，血象正常，胸部X線檢查正常；臨床好轉(zhuǎn)：無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，血象或胸部X線檢查好轉(zhuǎn)；未愈：仍有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，出院或轉(zhuǎn)院；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，治療后兩組資料臨床療效比較采用χ2檢驗(yàn)（P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié) 果

兩組患者住院天數(shù)與臨床療效比較。營養(yǎng)組住院天數(shù)為16～31d，平均（25±4.2）d，對照組住院天數(shù)為7～45d，平均（31±7.5）d。兩組治療結(jié)果和臨床療效比較見表1。

表1 兩組治療結(jié)果和臨床療效比較（例）

從表1可見營養(yǎng)組9例臨床治愈，12例臨床好轉(zhuǎn)，2例未愈，1例死亡；對照組4例臨床治愈，15例臨床好轉(zhuǎn)，6例未愈，5例死亡。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組比較有顯著性差異（χ2=6.34，P＜0.05）。

3 討 論

對于老年人易患的疾病，人們普遍性擔(dān)心的是腫瘤和心血管病，然而肺炎的病死率卻依然很高。根據(jù)北京醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料表明：80歲以上老年人，肺炎為第一死因；90歲以上的死者中有一半死于肺炎[3]。老年肺炎患者存在不同程度的營養(yǎng)狀況低下，這與老年人胃腸道消化吸收功能的下降，消化酶分泌減少，影響營養(yǎng)的吸收，老年肺炎患者由于攝入量小，消耗大，多臟器受累引起蛋白合成、分解、代謝等途徑受到影響，很容易發(fā)生營養(yǎng)不良，出現(xiàn)或加重貧血和低蛋白血癥[4]，這與體內(nèi)的激素合成和細(xì)胞因子分泌發(fā)生不同程度的紊亂有關(guān)[5]。在呼吸系統(tǒng)疾病中，營養(yǎng)不良損害呼吸肌功能，改變通氣動力，損害肺免疫機(jī)制，而高齡、感染、應(yīng)激的存在損害了T淋巴細(xì)胞功能，損害了Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致抗原識別障礙[6]。老年肺炎患者由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝率明顯增高，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，而大多數(shù)老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，并且已經(jīng)存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下，如果得不到及時(shí)、足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充，就會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將會導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而影響治療結(jié)果，無疑會出現(xiàn)較高的病死率[7]。

此外，老年人營養(yǎng)不良的危害：①長期的營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)攝入不足可影響肺組織的修復(fù)。②低蛋白血癥可以加重胸、腹水，進(jìn)一步損害肺功能。③由于必需氨基酸與必需脂肪酸缺乏，免疫系統(tǒng)受到抑制可引起機(jī)體免疫功能低下，增加感染、二重感染機(jī)會，特別是呼吸道感染遷延不愈。感染患者還要應(yīng)付高于正常數(shù)倍乃至十倍呼吸功和醫(yī)源性能量消耗（感染、藥物、高分解代謝及各種治療措施）。由于組織細(xì)胞水平的缺氧，會起動無氧代謝，增加組織器官的損害，營養(yǎng)不良使生命活動缺乏有效保障。徐秩研究發(fā)現(xiàn)單因素分析低蛋白血癥的老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率是白蛋白正常老年患者的12倍，低蛋白血癥是老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素[8]。營養(yǎng)不良會減弱呼吸肌強(qiáng)度，從而降低呼吸肌動力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲勞。高齡老年肺炎營養(yǎng)支持的目的就是給患者提供合理的營養(yǎng)，保證機(jī)體細(xì)胞的代謝，維持呼吸負(fù)荷及減少身體組織丟失，改善呼吸功能，減少發(fā)病率和病死率，以促進(jìn)患者早日康復(fù)[9]。

本研究中，54例高齡老年肺炎患者在性別、年齡、體質(zhì)量方面無顯著差異，營養(yǎng)組經(jīng)過積極合理的營養(yǎng)支持治療后，提高了生存質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間，大大提高了臨床療效。

自1967年Dudrick、Randall等首創(chuàng)現(xiàn)代臨床腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持至今，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床實(shí)踐中的重要性已為廣大臨床醫(yī)師所熟悉，被譽(yù)為二十世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)展，經(jīng)過40余年來眾多學(xué)者的不懈努力，腸外營養(yǎng)的不良反應(yīng)日益減少，腸內(nèi)營養(yǎng)配方得到改進(jìn)和完善，營養(yǎng)治療在高齡老年肺炎患者中的應(yīng)用已經(jīng)成為一種有效地臨床治療方法，可改善患者的預(yù)后，達(dá)到理想的康復(fù)效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):199.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201.

[3]李挺.提高老年肺炎診斷的臨床分析[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2004,4(10):413.

[4]林善續(xù),梅人郎,蔡雪梅,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1992:745.

[5]李建生,姚魁武,馬利軍,等.激素及細(xì)胞因子在老年肺炎患者營養(yǎng)狀況評價(jià)中的意義[J].中國老年學(xué)雜志,2003,23(7):563.

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[7]蔡東聯(lián).危重患者的臨床營養(yǎng)治療[J].武警醫(yī)學(xué),2006,17(2):83-87.

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[9]徐蕾,趙超,尚文,等.營養(yǎng)支持治療對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床研究[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2007,21(5):459.