侯宜軍,王頂賢,翁文俊

(南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,江蘇儀征,211900)

絕大多數(shù)可行手術(shù)治療的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者術(shù)前均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,加上因消化道重建要求的手術(shù)早期禁食以及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激代謝增高,使?fàn)I養(yǎng)不良及機(jī)體免疫功能進(jìn)一步加重,影響患者的術(shù)后恢復(fù),因此,良好的術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持必然成為食管癌治療的重要輔助措施。相對(duì)于傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN),作者自2000年起,對(duì)食管癌患者術(shù)后開(kāi)展了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),取得了滿(mǎn)意效果。現(xiàn)以Ⅱ、Ⅲ期食管癌手術(shù)患者為研究對(duì)象,采用PN和EN隨機(jī)分組方法,通過(guò)系統(tǒng)的臨床觀察和生化檢測(cè),探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2000年1月～2010年12月本院收治的Ⅱ、Ⅲ期食管癌(UICC 2002)手術(shù)患者220例,隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN),2組患者在年齡、體重、術(shù)前人血白蛋白、血紅蛋白、術(shù)中出血量和術(shù)后胸腔引流量方面無(wú)明顯差異,見(jiàn)表1。2組患者均有不同程度的吞咽困難、體重減輕,術(shù)前經(jīng)X線(xiàn)鋇餐檢查和胃鏡活組織檢查確診,無(wú)內(nèi)分泌及代謝性疾病,術(shù)前肝腎功能正常,術(shù)后病理均為鱗癌。

表1 2組患者一般臨床資料

1.2 方法

所有患者均為食管中下段癌,術(shù)前1d給予番瀉葉泡飲,在全身麻醉下行食管癌切除,行左胸后外側(cè)切口經(jīng)肋間或中斷肋骨進(jìn)胸,胃代食管經(jīng)主動(dòng)脈弓上至胸頂,圓形管狀吻合器吻合。

營(yíng)養(yǎng)方法:EN組使用北京靈澤醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的佰通鼻腸管,管徑為CH10。術(shù)前將營(yíng)養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔,經(jīng)鼻插入胃內(nèi),術(shù)中分開(kāi)將鼻腸管頭端插至十二指腸遠(yuǎn)端或空腸上段。術(shù)后24 h內(nèi)給予5%的糖鹽水250 mL,術(shù)后第2天給予瑞素500 mL(熱量500 kcal,蛋白質(zhì)19 g),根據(jù)患者耐受情況術(shù)后第3～4天增至1 000 mL/d,術(shù)后 5～7 d增至1 500 mL/d。靜脈營(yíng)養(yǎng)組行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管,以3 L袋全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持?；颊邿崃啃g(shù)后早期按25～30 kcal/(kg·d),后期按30～35 kcal/(kg·d)計(jì)算,氮量按0.2～0.25 g/(kg·d),EN組不足部分由靜脈補(bǔ)充,以氨基酸為氮源。需水量按1 mL/kcal,并根據(jù)損失量加減。2組無(wú)吻合口瘺的患者均于術(shù)后第6～7天經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食,第9天進(jìn)半流質(zhì)飲食,第11～13天EN組拔除鼻腸管停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),PN組停3 L袋全靜脈營(yíng)養(yǎng),多數(shù)患者于術(shù)后第14～15天治愈出院。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者術(shù)后連續(xù)性腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用,術(shù)后第8、14天和出院后首次復(fù)診時(shí)的體重(Wt)、血紅蛋白(Hb)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、人血白蛋白(ALB)以及手術(shù)并發(fā)癥的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。出院后首次復(fù)診時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況及支持費(fèi)用

EN組部分患者早期出現(xiàn)惡心、腹脹、腹痛癥狀,給予相應(yīng)處理后逐步耐受。EN組術(shù)后連續(xù)性腸鳴音和肛門(mén)排氣時(shí)間明顯縮短,營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用明顯減少。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況和營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用的比較

2.2 2組患者體重及血液檢測(cè)結(jié)果

術(shù)后第8天體重、血清ALB2組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后第14天2組相比差異明顯,EN組術(shù)后14d與出院后首次復(fù)診相比差異明顯;Hb相比2組術(shù)后第8、14天無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但出院后首次復(fù)診與術(shù)后14 d同組相比差異明顯;T LC2組相比,術(shù)后第8、14天均有明顯差異,見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后體重及血液檢測(cè)結(jié)果

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但吻合口瘺發(fā)生后的治療時(shí)間和治療費(fèi)用EN組明顯少于PN組,見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥和吻合口瘺治療情況

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體免疫功能受損,增加感染的機(jī)會(huì)和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),影響傷口的愈合,增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,增加醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。食管癌手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大,以往術(shù)后多需禁食5～7 d后才能少量經(jīng)口進(jìn)食,加速康復(fù)外科(FTS)的理念就是利用和調(diào)動(dòng)患者生理機(jī)能,盡快使患者恢復(fù)自然狀態(tài)。因此,食管癌術(shù)后良好的營(yíng)養(yǎng)支持是食管癌治療的重要輔助措施[3]。食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持有PN和EN 2種,比較而言,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有促進(jìn)腸蠕動(dòng),增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血流,促進(jìn)胃腸激素釋放,改善腸黏膜屏障功能,減少腸道細(xì)菌和毒素移位等優(yōu)點(diǎn)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可以改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況,還具有免疫調(diào)節(jié)作用,提高細(xì)胞免疫功能,增加患者術(shù)后抵抗感染能力[4]。EN患者感染的風(fēng)險(xiǎn)要比PN者為低。長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致腸廢用,腸壁通透性增高,還導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞絨毛脫落,蛋白含量減低,損害腸道的免疫功能,而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于克服以上缺點(diǎn)。本研究顯示,在促進(jìn)恢復(fù)、減少費(fèi)用方面,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),盡可能地利用有功能的腸道已成為學(xué)術(shù)界的共識(shí),研究認(rèn)為消化道手術(shù)后胃腸道麻痹?xún)H局限于胃、結(jié)腸,而小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能在術(shù)后6～12 h即可恢復(fù)[5],只要術(shù)后第1天患者的循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,即可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則,在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給適當(dāng)?shù)脑黾?。本組食管癌術(shù)后早期,能量供給在25～30 kcal/(kg·d),即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。應(yīng)激期后,合成代謝占優(yōu)勢(shì),能量補(bǔ)充可達(dá)30～35 kcal/(kg·d),以糾正患者的低蛋白血癥[6]。腸梗阻、嚴(yán)重腹脹應(yīng)避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善的患者,也應(yīng)暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。輸注營(yíng)養(yǎng)液要嚴(yán)格掌握“三度原則”,即溫度、速度、濃度。以動(dòng)力泵輸注最為合適,如無(wú)條件可重力輸注。在喂養(yǎng)管末端夾加溫器將溫度控制在38～40℃,循序漸進(jìn),由少到多,由慢到快,由稀到濃。出現(xiàn)腹痛、腹脹、便頻、惡心、嘔吐等不耐受癥狀要做好解釋工作,可給予解痙、止瀉等藥物。輸注過(guò)程中每隔4h以及輸注完畢,宜用溫開(kāi)水沖管,避免附壁營(yíng)養(yǎng)液堵管。

有報(bào)告認(rèn)為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者肺部感染、心率失常、心力衰竭和切口感染的發(fā)生率較靜脈營(yíng)養(yǎng)組低[7-8]。本組觀察,EN利于患者圍術(shù)期恢復(fù),但未能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。作者體會(huì)食管癌術(shù)后上述并發(fā)癥的發(fā)生主要取決于圍術(shù)期的正確處理,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖可提高食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生化指標(biāo)的恢復(fù),卻不能降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率。但EN對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的良好支持,有利于并發(fā)癥發(fā)生后的處理,尤其是吻合口瘺。瘺發(fā)生后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用明顯減少證明了上述觀點(diǎn)。食管癌術(shù)后胃癱是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)完全能保證患者的營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡的需要,減少臥床時(shí)間,還可刺激腸道蠕動(dòng),促進(jìn)胃癱恢復(fù)。

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