姜福富,覃 綱,韋柳青,馬健浩,潘熠平

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院ICU,廣西南寧,530001)

膿毒癥是臨床危重癥,臨床上對于膿毒癥的診治雖取得了長足進步,但其病死率仍居高不下。研究指出,血管內(nèi)皮細胞功能在膿毒癥和MODS中具有潛在的診斷、治療和預后優(yōu)勢,且循環(huán)內(nèi)皮細胞數(shù)量變化可以掌握血管損傷進展[1]。連續(xù)性血液凈化(CBP)能明顯改善患者血流動力學狀態(tài)、減少血管活性藥物的用量,在各種危重癥疾病中被列為近20年危重癥搶救的重要進展之一。本研究對膿毒癥患者進行體外循環(huán)血液凈化治療,觀察連續(xù)性血液凈化對其內(nèi)皮細胞的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2011年2月入住本院重癥監(jiān)護病房(ICU)的嚴重膿毒癥患者42例,入選年齡18～80歲,標準參照2001年國際膿毒癥會議膿毒癥診斷標準[2],符合下列客觀指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱謂的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合征:體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸率>20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg;血白細胞計數(shù)>12 000/μ L 或<4 000/μ L,或未成熟白細胞>10%,典型的白細胞計數(shù)是起初降至<4 000/μ L,然后在2～ 6 h升至>15 000/μ L,并且未成熟型明顯增加。感染引起的系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合征稱膿毒血癥。排除標準:傳統(tǒng)CBP標準者如急慢性腎衰竭、嚴重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào);慢性重度心、肝、腎等疾病;急性嚴重顱腦損傷;長期應(yīng)用免疫抑制劑或/和免疫功能低下者;治療不足1 d死亡或出院者。入選患者隨機分為2組:聯(lián)合治療組22例,其中男16例、女6例,平均年齡(48.50±19.68)歲;常規(guī)對照組20例,男13例、女 7例,平均年齡(51.90±14.89)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊呋蚣覍倬椭委煼桨负炇鹬橥鈺?/p>

1.2 治療方法

所有患者均給予抗感染治療,按2008年膿毒癥全球治療指南的早期治療方案進行治療。聯(lián)合治療組患者于嚴重膿毒癥確診后2 h內(nèi)行股靜脈置管,采用連續(xù)性腎替代治療(CRRT)或分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)治療。采用美國Edwards Baxter(愛德華/百斯特)公司生產(chǎn)的床邊血濾機進行CVVH治療,過濾管為 Fresenius Vial AV600S膜濾器及配套管路,每1 d更換1次濾器,連續(xù)3 d。置換液配方采用改良Port配方,置換液均為前稀釋方式輸入,置換量40 mL/(kg·h),血流量為80～200 mL/min;采用肝素抗凝,腦外傷及術(shù)后3 d內(nèi)的患者采用邊緣肝素法聯(lián)合魚精蛋白中和,隨凝血情況調(diào)整肝素用量,對有出血傾向者采用無肝素治療。

1.3 觀察指標

兩組患者治療前后行急性生理學與慢性健康狀況評分II(APACHEⅡ評分)及序貫器官衰竭估計(SOFA)評分,以評價患者病情程度。分別于CVVH治療前及治療1 d、3 d記錄兩組患者ICU住院期間生存率、機械通氣時間、ICU住院時間。于相應(yīng)時間點取血標本,離心分離血漿于-80℃保存待測。血管性血友病因子(vWF)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清含量,試劑為美國Baxter公司進口產(chǎn)品。具體檢測方法按照使用說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸及30 d生存率

聯(lián)合治療組患者ICU住院時間及機械通氣時間均明顯短于常規(guī)對照組(P<0.05或P<0.01)。差異有統(tǒng)計學意義。30 d內(nèi)共死亡12例患者,聯(lián)合治療組3例,常規(guī)對照組9例,患者均獲得隨訪,聯(lián)合治療組生存率高于常規(guī)對照組,SOFA評分顯著下降(P<0.01),見表1。

表1 2組患者臨床轉(zhuǎn)歸及生存率的比較( x±s)

表2 2組嚴重膿毒癥患者APACHEⅡ評分比較( x±s)

2.2 CVVH治療對APACHEⅡ評分的影響

治療3d后聯(lián)合治療組APACHEⅡ評分明顯低于常規(guī)對照組(P<0.05)見表2。

2.3 內(nèi)皮損傷標志物的變化

聯(lián)合治療組患者CVVH治療前血漿vWF濃度較常規(guī)對照組變化不明顯(P>0.05)。見表3。

3 討論

重癥膿毒癥的死亡率約為48.7%。重癥膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS)是當前重癥監(jiān)護病房(ICU)內(nèi)的主要死亡原因,全身炎癥反應(yīng)(SIRS)導致機體免疫系統(tǒng)失調(diào)是其主要的病理生理基礎(chǔ)[3]。已于膿毒癥患者血清中發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能異常的標志物如vWF濃度升高。vWF主要功能是促凝。多種因子刺激致內(nèi)皮細胞激活或受損均可引起vWF被釋放入循環(huán)中。vWF的異?？赡苁前l(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、MODS的重要因素。故可以看出對 vWF水平檢測的重要意

表3 vWF水平在各組間的變化( x±s)

義[4-6]。

若能使機體促炎、抗炎之間恢復平衡,則可顯著地改善膿毒癥患者的預后。炎性介質(zhì)的清除,對治療膿毒癥就顯得至關(guān)重要。但單純針對某一種因子的治療并不會有效。CRRT與單一的、短時的血液透析相比[7],可非特異性清除體內(nèi)過多的水分及免疫活性物質(zhì),清除物質(zhì)多,阻止炎性介質(zhì)的釋放和抗炎性介質(zhì)水平過高變化,降低血內(nèi)皮細胞的通透性,維持某些細胞對內(nèi)毒素血癥等的反應(yīng)應(yīng)答,有效糾正電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境的紊亂。而使CRRT血流動力學更為穩(wěn)定,緩解全身炎性反應(yīng),更加符合人體生理[8-9]。

本研究提示,聯(lián)合治療組治療3 d vWF雖有下降趨勢,但較治療前相比,結(jié)果無統(tǒng)計學差異,考慮到可能與樣本量少有關(guān);常規(guī)對照組vWF水平呈增高趨勢,盡管無統(tǒng)計學意義,該結(jié)果從側(cè)面表明CVVH治療可在一定程度上減輕膿毒癥患者內(nèi)皮細胞損傷,雖按治療標準積極采取正規(guī)治療,內(nèi)皮細胞損傷程度并沒有隨之減輕,甚至仍在進展中。本研究表明,在膿毒癥確診2 h內(nèi)即積極展開 CBP治療,可提高患者的生存率,縮短ICU住院時間和機械通氣時間,其機制可能在于其對內(nèi)皮功能的改善。本研究在觀察患者病情時發(fā)現(xiàn),治療3 d后,聯(lián)合治療組患者APACHE Ⅱ評分即明顯低于常規(guī)治療組,說明聯(lián)合治療組患者內(nèi)皮功能恢復明顯。

綜上所述,由于CBP治療是多種機制共同作用的結(jié)果,因此關(guān)于CBP改善嚴重膿毒癥患者預后及其內(nèi)皮細胞功能的具體機制仍需進一步研究。

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