劉向東,袁斌斌,布艾加爾·哈斯木

(江蘇省南京市明基醫(yī)院,南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京,210019)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè),截止到2020年,非傳染性疾病將占據(jù)我國(guó)居民死亡原因的79%,其中以冠心病為主的心血管疾病居于首位,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。有研究表明,外周大動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病和死亡密切相關(guān)[1]。對(duì)具有冠心病危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、脈搏波傳導(dǎo)速度(ba-PWV)和踝臂指數(shù)(ABI)檢測(cè),使冠心病早期診斷和防治成為可能。本研究旨在通過對(duì)具有冠心病危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行頸動(dòng)脈IMT、ba-PWV和ABI檢測(cè),探討聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)能否用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重程度,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年8月～2011年4月本院心內(nèi)科門診及住院患者中曾行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者167例(間隔在2周以內(nèi))。其中男87例,女80例,年齡36～85歲,平均(65.5±5.6)歲?；颊叨鄶?shù)有罹患冠心病的危險(xiǎn)因素。冠心病危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等。原發(fā)性高血壓根據(jù)2005中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷,糖尿病根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1997糖尿病診斷新建議標(biāo)準(zhǔn),血脂異常定義為總膽固醇(TC)>5.70 mmol/L和(或)低密度脂蛋白(LDL-C)>4.30 mmol/L,伴或不伴高密度脂蛋白(HDL-C)<0.80 mmol/L,目前吸煙是指在行冠狀動(dòng)脈造影檢查前1周之內(nèi)仍有吸煙患者。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組(104例)和非冠心病組(63例)。

1.2 方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影(CAG):經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈Judkins法,多方位和多角度投照行選擇性CAG,主要觀察左冠狀動(dòng)脈的左主干及其前降支、回旋支兩分支和右冠狀動(dòng)脈。以冠狀動(dòng)脈狹窄超過50%作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)造影結(jié)果分為:非冠心病組 63例,其中男 33例,女 30例,平均(57.3±4.5)歲;冠心病組104例,男54例,女50例,平均(68.3±5.4)歲。據(jù)所累及主要病變血管支數(shù)分為:單支病變38例,雙支病變 38例,多支病變28例。

1.2.2血管超聲檢測(cè):采用德國(guó)飛利浦公司IE33全數(shù)字化彩色多普勒超聲顯像儀,體表探頭變頻,頻率在7 MHz～10 MHz之間,由B超醫(yī)師在冠狀動(dòng)脈造影前后二周內(nèi)完成?；颊咴陟o息狀態(tài)下取平臥位,檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜一中膜厚度(IMT),檢測(cè)部位包括頸外動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉點(diǎn)、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位及雙側(cè)頸總動(dòng)脈,連續(xù)3次測(cè)量IMT取平均值。規(guī)定IMT≤0.9 mm為頸動(dòng)脈IMT正常,IMT>0.9 mm為頸動(dòng)脈IMT增厚。

1.2.3 ba-PWV、ABI檢測(cè):由專人負(fù)責(zé)操作,應(yīng)用歐姆龍全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀VP-1000對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)。維持檢測(cè)室室溫25℃左右,檢測(cè)前病人平臥休息5 min,連續(xù)測(cè)量3次取平均值,每次間隔5 min,取3次測(cè)量的平均值。ba-PWV取雙側(cè)肢體測(cè)量中的高值,ABI取雙側(cè)中的低值進(jìn)行分析。判斷標(biāo)準(zhǔn):周圍動(dòng)脈硬度正常值為ba-PWV<1 400 cm/s;ba-PWV≥1 400 cm/s為患者有周圍動(dòng)脈硬化;ABI≥0.9為正常值(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)),ABI<0.9表示患者有患下肢動(dòng)脈硬化阻塞的可能。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量血管硬化指標(biāo)(ba-PWV、IMT、ABI),并記錄其冠脈造影結(jié)果。

2 結(jié)果

與非冠心病組相比,ABI、IMT、ba-PWV 3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)單一應(yīng)用時(shí),單支病變 P值皆>0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,只有雙支和多支支病變時(shí)P值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),故單一應(yīng)用時(shí)對(duì)早期、單支冠脈病變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。當(dāng)3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)中ABI、IMT、ba-PWV均異常或任意2指標(biāo)為異常,單支病變組正常、異常患者例數(shù)與非冠狀動(dòng)脈組正常、異常例數(shù)相比差異明顯(P<0.01),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 單一應(yīng)用指標(biāo)結(jié)果表(例)

表2 聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)結(jié)果表(例)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性病變,ABI是診斷外周動(dòng)脈缺血的最佳無創(chuàng)指標(biāo)。Lekakis等[2]結(jié)果顯示,ABI值<0.9在非冠心病、單、雙支病變及3支病變患者中的比例分別為5%、11%、17%和30%,ABI值與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。頸動(dòng)脈IMT在一定程度上可以反映動(dòng)脈粥樣病變的范圍和程度[3]。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度IMT是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層的厚度,已證實(shí)超聲檢測(cè)的IMT與組織病理檢查有很好的一致性[4]。IMT與心腦血管疾病發(fā)病率有密切關(guān)系,早前Holaj等[5]表明頸動(dòng)脈IMT值與冠脈病變支數(shù)顯著正相關(guān),并能較好的預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生。ba-PWV是較靈敏的評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的指標(biāo),ba-PWV檢測(cè)作為非侵入性手段之反映了動(dòng)脈僵硬度。Yamashina等[6]表明ba-PWV的增加與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度呈顯著正相關(guān),是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。杜麗根等[8]研究表明嚴(yán)重病變組和雙支病變組明顯高于單支病變組和對(duì)照組,與本研究結(jié)果一致,可見ba-PWV可用于估測(cè)冠心病的危險(xiǎn)程度。

本研究對(duì)冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)是行CAG,但CAG是有創(chuàng)檢查,但存在滯后性、費(fèi)用昂貴且不適合隨訪,有些患者不能接受。無創(chuàng)的檢查首選運(yùn)動(dòng)平板,但年老的、急性冠脈綜合征的患者往往不能耐受運(yùn)動(dòng)平板,且有一定的危險(xiǎn)性。對(duì)于有高血壓、糖尿病高血脂及吸煙史等危險(xiǎn)因素的患者,可通過了解頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、髖總動(dòng)脈和肱動(dòng)脈等外周血管病變行超聲檢查,測(cè)其IMT和斑塊數(shù)目可間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度[9]。ba-PWV、ABI作為反映動(dòng)脈硬化程度的無創(chuàng)指標(biāo),與多種血管硬化性疾病的早期發(fā)生、病理進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān);本研究顯示單一指標(biāo)對(duì)對(duì)早期、單支冠脈病變無預(yù)測(cè)價(jià)值。故將ba-PWV、ABI與頸動(dòng)脈IMT等指標(biāo)結(jié)合起來綜合分析對(duì)單支、早期冠脈病變有預(yù)測(cè)價(jià)值,可以早期發(fā)現(xiàn)單支病變等較早期及輕度冠脈病變。結(jié)合臨床表現(xiàn)作為診斷、評(píng)估冠心病的重要信息,具有無創(chuàng)、費(fèi)用低、安全等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)存在外周動(dòng)脈粥樣硬化的非冠心患者群積極采取預(yù)防措施,如調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療,可預(yù)防及治療冠心病。

綜上所述,除了通過年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素推測(cè)冠心病的可能性外,聯(lián)合應(yīng)用ba-PWV、ABI、IMT綜合評(píng)估動(dòng)脈硬化的程度,也是預(yù)測(cè)冠心病發(fā)病的獨(dú)立指標(biāo)。

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