楊雪萍，邵勇（1.重慶醫(yī)科大學(xué)大公館醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市400050；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市 400016）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一組復(fù)雜的癥候群，其發(fā)生是由于丘腦下部、垂體、卵巢之間激素分泌量的關(guān)系異常，破壞了相互之間的依賴與調(diào)節(jié)，因而卵巢長期不能排卵，患者發(fā)生一系列的異常癥狀[1]，臨床上以無排卵和高雄激素為主要特征。PCOS在臨床婦科內(nèi)分泌疾病患者中約占20%～60%，在閉經(jīng)婦女中約占25%，在因不孕癥行輔助生殖技術(shù)（IVF）助孕的患者中約占50%[2]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療PCOS伴不孕患者62例，取得良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2010年10月－2011年3月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診就診的PCOS伴不孕的患者共62例，年齡22～38歲，平均年齡28.7歲；不孕年限2～12年，平均3.6年；原發(fā)性不孕37例，繼發(fā)性不孕23例。根據(jù)2003年鹿特丹（Rotterdam）會議美國生殖醫(yī)學(xué)會和歐洲人類生殖醫(yī)學(xué)會提出PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備下列3項(xiàng)中2項(xiàng)即可成立：（1）排卵少或不排卵；（2）臨床或生化高雄激素表現(xiàn)，黃體生成素/促卵泡生成素（LH/FSH）比值≥2.5，血睪酮（T）升高（T ≥2.7 nmol·L－1）；（3）超聲顯像卵巢體積＞10m L，或可見≥12個(gè)直徑2～9mm的卵泡。除外先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、柯興綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤[3]。

1.2 方法

患者于月經(jīng)第5天開始每天口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片1片，連服21 d，停藥后待撤退性出血第5天再次服用，連續(xù)服用3個(gè)周期。復(fù)方炔雌醇環(huán)丙孕酮片每片含有醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）2mg，炔雌醇35μg。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前采用放射免疫測定技術(shù)測定血清雌二醇（E2）、FSH、LH、泌乳素（PRL）、T值。陰道B超下測量并記錄卵巢大小及卵泡數(shù)。于第3周期撤退性出血第3～5天復(fù)查。

1.4 停用避孕藥后促排卵情況

連用3個(gè)周期后測血清FSH、LH達(dá)到或接近正常水平，然后用克羅米芬（CC）50mg·d－1，于月經(jīng)周期第5天開始，1次/d，連用5 d，月經(jīng)周期第10天左右開始陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡直徑≥18mm，用人絨毛膜促性腺激素5 000～10 000 u肌注誘發(fā)卵泡破裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 卵巢及竇卵泡變化

治療3個(gè)周期后，再次B超，雙側(cè)卵巢體積及卵泡直徑均明顯縮小，竇卵泡數(shù)目顯著減少，見表1。

2.2 血清中女性激素變化

表1 62例PCOS患者治療前、后卵巢大小及竇卵泡數(shù)比較（±s ）Fig 1 Ovary size and the number of sinus follicle in 62 cases of PCOSbefore and after treatm en（t±s ）

表1 62例PCOS患者治療前、后卵巢大小及竇卵泡數(shù)比較（±s ）Fig 1 Ovary size and the number of sinus follicle in 62 cases of PCOSbefore and after treatm en（t±s ）

時(shí)間治療前治療后P卵巢體積/cm3左側(cè)11.51±4.94 8.64±4.25＜0.01右側(cè)12.85±3.67 8.93±4.14＜0.01竇卵數(shù)/個(gè)左側(cè)21.63±6.55 16.75±4.46＜0.01右側(cè)22.52±4.69 17.36±3.17＜0.01

治療3個(gè)周期后，血清LH、T、LH/FSH均＜2，PRL亦有下降，E2水平無明顯變化，見表2。

表2 62例PCOS患者治療前、后血清激素水平比較（±s ）Fig 2 Hormone levels of 62 cases of PCOS before and after treatmen（t±s ）

表2 62例PCOS患者治療前、后血清激素水平比較（±s ）Fig 2 Hormone levels of 62 cases of PCOS before and after treatmen（t±s ）

時(shí)間治療前治療后P LH/IU·L-1 14.21±5.67 5.67±4.63＜0.01 FSH/IU·L-1 5.21±2.47 4.97±3.78＜0.01 LH/FSH 2.82±0.95 1.34±0.75＜0.01 E2/pmol·L-1 189.46±50.7 178.89±78.5＞0.05 T/nmol·L-1 5.56±1.67 3.34±2.07＜0.05 PRL/μg·L-1 21.87±3.93 13.64±8.43＜0.01

2.3 用藥治療后排卵及妊娠情況

62例患者完成口服避孕藥治療周期后用CC治療167周期，其中55人132個(gè)周期排卵，48人妊娠。其周期排卵率為79.04%（132/167），周期妊娠率為28.74%（48/167），排卵率為88.71%（55/62），累積妊娠率為77.42%（48/62）。

3 討論

PCOS是生育年齡婦女常見的一種內(nèi)分泌及糖代謝異常所導(dǎo)致的病理狀態(tài)，以雄激素水平高及慢性不排卵性不孕為其臨床特征[4]。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者卵泡發(fā)育障礙表現(xiàn)為初級和次級卵泡募集數(shù)量倍增，卵泡選擇及優(yōu)化受阻，卵泡發(fā)育停滯而非閉鎖造成小卵泡大量累積而無排卵發(fā)生[5]。炔雌醇環(huán)丙孕酮片為復(fù)方口服避孕藥，含有孕激素和雌激素2種成分，每粒含醋酸環(huán)丙孕酮2mg、炔雌醇35μg。環(huán)丙孕酮有較強(qiáng)的抗雄激素作用，通過與雄激素受體競爭性結(jié)合，可反饋性抑制LH分泌及卵巢源性雄激素的產(chǎn)生，打破高LH與高雄激素之間的惡性循環(huán)，使LH下降，LH/FSH比值逐漸恢復(fù)正常，促進(jìn)T的代謝，改善高雄激素癥候群[6]，使月經(jīng)規(guī)律化。炔雌醇環(huán)丙孕酮片有弱的糖皮質(zhì)激素激動劑的活性，或可直接抑制腎上腺皮質(zhì)的分泌活性，從而降低PCOS患者腎上腺來源的雄激素的產(chǎn)生。因此，炔雌醇環(huán)丙孕酮片作為有效的抗雄激素藥物已成為治療PCOS的首選之一。盡管也有學(xué)者探討中醫(yī)中藥治療PCOS，但是尚未廣泛應(yīng)用[7]。

PCOS長期持續(xù)無排卵及嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂是不孕或受孕后流產(chǎn)的重要原因。在治療中常選用CC作為促排卵的首選藥，但CC可使FSH水平上升，同時(shí)也伴隨著LH及雄激素水平升高，致使治療失敗。本組資料中，經(jīng)3個(gè)周期的炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療后血清LH、LH/FSH、PRL、T均有明顯下降，當(dāng)抑制LH、FSH達(dá)到接近正常水平時(shí)加用CC誘導(dǎo)排卵，能夠提高排卵率，說明停用炔雌醇環(huán)丙孕酮片后短期內(nèi)應(yīng)用CC可增進(jìn)其敏感性，可能與炔雌醇環(huán)丙孕酮片抑制LH和卵巢雄激素的產(chǎn)生，并使卵巢縮小并恢復(fù)排卵有關(guān)。

本研究表明，炔雌醇環(huán)丙孕酮片能有效改善PCOS患者的高雄激素血癥，并可用于PCOS患者促排卵治療的前期用藥，從而提高其排卵率和妊娠率，因此是治療PCOS安全、有效的方法。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2 176-2 216.

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