吳秀娟

（內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市鄂倫春旗結核病防治院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 165450）

高血壓、糖尿病是最常見的慢性非傳染性疾病，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，預防和控制高血壓、糖尿病已刻不容緩，我旗結合實際積極探索慢病管理模式，今年在前期工作的基礎上繼續(xù)對鄂倫春旗阿里河的社區(qū)實施社區(qū)干預工作，進一步完善人群健康檔案，做好人群分類，針對不同的人群實施相應的動態(tài)管理，采用全人群、高危人群和高血壓、糖尿病患者三結合的防控策略，從控制危險因素水平、早診早治和患者的規(guī)范化管理3個環(huán)節(jié)入手實施慢病干預。通過追蹤觀察進行干預效果分析。

1 社區(qū)干預對象與方法

以阿里河社區(qū)（正式戶口8995人）為目標研究現(xiàn)場，以青山社區(qū)所有居民為干預對象，開展全人群的居民健康狀況調(diào)查，建立健康檔案，建檔率90%。其中兒童1293人、婦女2878人、老年人1302人、殘疾135人、其他一般人群3387人。隨機抽取500人開展kap問卷調(diào)查；高血壓、糖尿病患者進行專題調(diào)查，以其中接受調(diào)查的178例高血壓患者、36例糖尿病患者為重點研究對象，調(diào)查知、信、行的變化及治療效果。其中男性高血壓91人，女87人；男性糖尿病20人、女性16人。

社區(qū)干預采用全人群、高危人群與患患者群相結合的綜合防治策略。由社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)生每月1次發(fā)放宣傳資料、更換黑板報、櫥窗宣傳欄、電視講座，有針對性的舉辦每月1次、每次2h健康教育講座和個體化面對面宣傳指導等。在一年的干預工作中共制作相關宣傳畫板4幅，發(fā)放高血壓、糖尿病防治宣傳手冊7000余套，基本做到社區(qū)人手一冊，舉辦社區(qū)慢病防治知識講座6期。工作主要內(nèi)容為：①對社區(qū)全人群進行健康教育，提高群體對高血壓、糖尿病知識的知曉率。②在提高知曉率的基礎上，改變不良習俗，倡導健康生活方式，培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生行為習慣。③對確診的高血壓、糖尿病患者，按呼倫貝爾城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目中高血壓、糖尿病患者健康管理服務指導培訓方法進行指導，今年集中開展調(diào)查與健康體檢，隨訪工作采取集中與入戶相結合的方法，對長期臥床不起、行動不方便的居民采取入戶服務，力爭做到逐門逐戶全覆蓋。期間共為患者測量血壓6078人次，血糖監(jiān)測600余人次。高血壓診斷標準：收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。糖尿病診斷標準：臨床癥狀+任意時間血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖水平≥7.0mmol/L；OGTT實驗2h血糖≥11.1mmol/L。

主要慢性病防治知識知曉率 = 被調(diào)查者中了解主要慢性病防治知識的人數(shù)/社區(qū)人群抽樣調(diào)查總人數(shù)×100%；

高血壓知曉率＝被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總人數(shù)×100%；

高血壓管理率=全年隨訪次數(shù)達4次以上者/高血壓應管人數(shù)

高血壓規(guī)范治療率＝社區(qū)內(nèi)按醫(yī)囑規(guī)律服藥的高血壓患者數(shù)/社區(qū)已知的高血壓患者數(shù)×100%；

高血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/規(guī)范管理的高血壓人數(shù)×100%；

表3 阿里河社區(qū)高血壓、糖尿病管理控制情況統(tǒng)計

糖尿病知曉率 = 被調(diào)查社區(qū)居民糖尿病防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總人數(shù)×100%；

血糖控制率 =最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/社區(qū)規(guī)范管理的糖尿病患者數(shù)×100%。

服藥情況 規(guī)律治療：1年服藥時間≥10個月;未治療：1年中從不服藥;不規(guī)律治療：介于規(guī)律治療與未治療之間。

運動鍛煉情況 每周鍛煉3～5次，每次堅持30分以上[1]。

2 干預結果

全社區(qū)總人口8995人，其中60歲以上老人1302人，占總人口的14.47%，2010年死亡54人，共建立健康檔案8096份，建檔率90%，通過居民調(diào)查表信息統(tǒng)計，人群分類：高危人群3256人，占總人口的40.22%，高血壓患者884人，患病率為10.92%；糖尿病患者287人，患病率3.54%；同時患有這兩種疾病者76人；冠心病患者161人，患病率1.99%；腦卒中患者127人，患病率1.57%。其中建立專項管理卡，納入系統(tǒng)并規(guī)范管理的高血壓患者884例，糖尿病287例，分別占總患病人數(shù)的100%，100%。干預效果見表1～3。

3 討論與分析

社區(qū)干預是防制慢性病的根本性措施，阿里河社區(qū)開展了高血壓、糖尿病社區(qū)人群綜合性管理與控制。通過近期的調(diào)查資料與去年調(diào)查結果對照分析，社區(qū)居民健康教育前后知、信、行的變化（表1），高血壓患者的知曉率、管理率、血壓控制率的變化（表2、表3）均可以看到，群眾的慢病防治知識知曉率有了明顯提高，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率、治療率也較高，證明這種以社區(qū)干預為核心的持之以恒的慢性病防治是符合我地區(qū)社會發(fā)展趨勢，是提高居民健康的有效手段。在今后的工作中，我們將社區(qū)衛(wèi)生服務工作由重醫(yī)療移至重預防，在早期階段對危險因素進行及時干預，從行為、飲食、營養(yǎng)、心理、醫(yī)療等各方面調(diào)整和指導服務對象的行為措施，從根本上提高居民的健康水平。

表1 在健康教育前后知、信、行的變化（一般人群）

表2 在健康教育前后知、信、行的變化（患病人群）

[1] 吳爭鳴,包國祥.國家基本公共衛(wèi)生服務培訓指導[S].2010:123-155.