鄧學(xué)斌，盧桂堯，唐照方，練衛(wèi)東，張 澤，黎均越，盧婉霞

(1.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山528100;2.廣州醫(yī)學(xué)院附一院海印分院泌尿外科，廣州510230)

三水地處我國南方，是泌尿系結(jié)石的高發(fā)區(qū)。近些年雖然微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已成為主要治療手段［1］，但治療方法的進(jìn)步并沒有降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率［2］，不能代替預(yù)防性治療［3］，因此加強(qiáng)預(yù)防是必不可少的措施。結(jié)石晶體的化學(xué)成分是泌尿系結(jié)石病因分析和預(yù)防性治療的主要依據(jù)［4］。本研究總結(jié)分析三水地區(qū)上尿路結(jié)石晶體化學(xué)成分，結(jié)合分析尿液代謝情況，為其病因分析和復(fù)發(fā)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2009年6月我院收治的上尿路結(jié)石患者均為三水及周邊地區(qū)的常住居民。上尿路結(jié)石的入選標(biāo)準(zhǔn)是:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，不伴有原發(fā)性尿路梗阻性病變(如前列腺疾病、輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接部狹窄等)。共收集患者623例，男321例，年齡19～83歲，平均年齡45.6歲;女302例，年齡21～87歲，平均年齡48.3歲。623例結(jié)石患者中單腎結(jié)石191例(30.7%)，雙腎結(jié)石129例(20.7%)，腎、輸尿管結(jié)石143 例(23%)，純輸尿管結(jié)石160例(25.7%)。全部患者術(shù)前均化驗?zāi)虺Ｒ?guī)、生化、pH、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。均為通過開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管境取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)所取的結(jié)石，對其成分進(jìn)行化學(xué)定性分析。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)石成分的化學(xué)定性分析 尿酸及尿酸鹽:碳酸納和尿酸試劑點滴，藍(lán)色為陽性;磷酸鹽:鉬酸試劑點滴，黃色為陽性;銨:奈氏試劑和氫氧化鈉點滴，橘黃色沉淀為陽性。碳酸鹽:滴加鹽酸，有氣泡產(chǎn)生為陽性;草酸鹽:使高錳酸鉀褪色色為陽性;鈣、鎂:滴加氫氧化鈉出現(xiàn)白色沉淀示有鈣、鎂離子存在，滴加鎂試劑溶液變?yōu)樗{(lán)色并有沉淀示有鎂離子存在;胱氨酸:醋酸緩沖液、亞硫酸氫鈉和尿酸試劑點滴，藍(lán)色為陽性。

1.2.2 尿分析及結(jié)果評價 留取當(dāng)日晨起8點至次日晨8點的尿液，混勻后精確量取尿量并記錄，取混勻尿10 mL送檢。使用國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)研究中心生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)作為標(biāo)準(zhǔn)液;用化學(xué)顯色法，光電比色法測定尿鈣、磷、尿酸、鎂、草酸、枸櫞酸和胱氨酸。尿分析的異常代謝標(biāo)準(zhǔn)為:①24 h尿鈣 ＞7.5 mmol為高尿鈣癥;②尿磷 ＞24.8 mmol為高磷尿;③尿酸＞4.425 mmol為高尿酸尿癥;④尿鎂 ＜2.46 mmol為低鎂尿癥;⑤尿草酸 ＞0.57 mmol為高草酸尿癥;⑥尿枸櫞酸＜0.82 mmol為低枸櫞酸尿癥;⑦尿胱氨酸＞2.49 mmol為高胱氨酸尿癥;⑧24 h尿量＜2000 mL為低尿量。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，用χ2檢驗分析成分與代謝診斷的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石成分 623例三水地區(qū)患者上尿路結(jié)石中，含鈣結(jié)石545例，純草酸鈣48例，純磷酸鎂銨結(jié)石47例、純尿酸結(jié)石21例和純胱氨酸結(jié)石4例。545例含鈣結(jié)石中，絕大多數(shù)為混合成分:共497例(91.2%)，其中草酸鈣 +磷酸鈣328例(66%);草酸鈣+尿酸25例(5%);草酸鈣+磷酸鈣+尿酸39例(7.8%);草酸鈣 +磷酸鎂銨26例(5.2%);草酸鈣+磷酸鈣+磷酸鎂銨79例(16.9%)，另混合成分結(jié)石還有:尿酸+磷酸鎂銨6例(1.2%)。

2.2 尿分析結(jié)果 取純草酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸、胱氨酸結(jié)石病例共120例，按結(jié)石成分分類，行24 h尿分析結(jié)果，患者均有發(fā)現(xiàn)代謝異常，其中高鈣尿癥17例(14.2%)，高尿酸尿癥 36 例(30.0%)，高草酸尿癥34例(28.3%)，高尿磷33例(27.5%)，低尿鎂癥49 例(40.8%)，低枸櫞酸尿癥 72 例(60.0%)，低尿量者72例(60.0%)，高胱氨酸尿癥4例(3.3%)。

2.3 代謝異常與結(jié)石成分的關(guān)系 各種代謝異常占各種結(jié)石成分組的比例見表1。比較各種代謝異常在各種結(jié)石組之間所占比例:①高草酸尿癥:草酸鈣組48例中18例(37.5%)，明顯高于尿酸組的21例中2例(9.5%)(P＜0.05)。②低枸櫞酸尿癥:尿酸組為21例中16例(76.2%)，明顯高于磷酸鎂銨組47例中21例(44.7%)(P＜0.05)。③ 高胱氨酸尿癥:胱氨酸組明顯高于其他各組。其余各種代謝異常在各種結(jié)石組之間所占比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。草酸鈣組、磷酸鎂銨組及尿酸鹽組均存在同一個體兩種甚至多種代謝異常。

表1 不同結(jié)石組各種代謝異常情況比較 ［例(%)］

3 討論

尿路結(jié)石的形成受遺傳及外部因素等的影響［5］，包括自然環(huán)境、社會生活條件、飲食結(jié)構(gòu)習(xí)慣、泌尿系統(tǒng)局部的疾患、全身代謝紊亂等。

含鈣結(jié)石是最常見的上尿路結(jié)石［6］，本組研究結(jié)果顯示:三水地區(qū)上尿路結(jié)石絕大多數(shù)為混合成分，三水地區(qū)623例上尿路結(jié)石中，含鈣結(jié)石545例，其余小部分為純感染結(jié)石，純尿酸結(jié)石和純胱氨酸結(jié)石及混合成分尿酸+磷酸鎂銨結(jié)石。結(jié)石成分組成結(jié)構(gòu)與廣東省佛山市周邊地區(qū)基本一致［7］。結(jié)石生長過程中常多種因素參與。本組結(jié)果還顯示，部分結(jié)石患者可以合并多種代謝異常，表明高鈣尿、高草酸尿、高磷尿、高尿酸尿、低鎂尿、低枸櫞酸尿、低尿量均是尿結(jié)石癥的危險因素。高胱氨酸尿癥是在甲硫氨酸的異化過程中缺乏胱硫醚合成酶而產(chǎn)生的一種遺傳病，由于本文胱氨酸組只有4例，只提示高胱氨酸尿癥這特點，例數(shù)較少，在日后研究中需進(jìn)一步加大樣本含量，完善各項檢測指標(biāo)，來進(jìn)一步了解其代謝特點與其他類型代謝異?；颊咧g的差異。

分析三水地區(qū)結(jié)石成因特點:三水是我國富裕型“長壽之鄉(xiāng)”，三水地區(qū)居民飲食文化豐富，食物構(gòu)成中肉類、動物內(nèi)臟比例高，且三水是珠江三江匯流之處，海鮮產(chǎn)品豐富。由于攝入過多高蛋白食物可增加內(nèi)源酸性代謝物及在尿中排泄，同時增加尿鈣、草酸鹽及尿酸排泄，降低枸櫞酸鹽排泄;還可以增加骨化三醇產(chǎn)生增加，從而抑制甲狀旁腺激素的合成，減少腎小管的、鈣重吸收，增加了鈣經(jīng)尿的丟失，從而增加了機(jī)體酸負(fù)荷，造成高尿酸性草酸鈣結(jié)石發(fā)病增高。此外，三水是我國的“飲料之都”，本地區(qū)人相對喜歡甜食、飲料、啤酒，增加了糖的攝入，由于糖可促進(jìn)腸道吸收鈣，相應(yīng)地也增加了草酸的吸收，導(dǎo)致了尿鈣排泄增加，從而引致尿路結(jié)石的發(fā)病增高。三水地區(qū)地處南方，由于氣候炎熱，出汗多，使尿液濃縮，增加了尿中鈣、草酸鹽、尿酸鹽的濃度，使形成結(jié)石的鈣鹽飽和度增加，沉積形成結(jié)石。日照充足，增加了體內(nèi)維生素D的合成，促進(jìn)了腸道對鈣離子的吸收，使尿鈣升高，也是增加了至結(jié)石的成因。另外，三水地區(qū)飲用北江水，由于北江來源于粵北石灰?guī)r地帶，水質(zhì)硬度大，水中含鈣、鎂離子濃度高，也是含鈣結(jié)石多的原因之一。

尿石癥雖經(jīng)過有效的治療，但仍有一定數(shù)量的病例會出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，因此，如何預(yù)防結(jié)石再發(fā)越顯其重要。有文獻(xiàn)［8］報道如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石的成分密切相關(guān)。尿液中各種物質(zhì)的含量以及相互間的作用，是尿石形成的重要因素，報道指出飲食是一個主要的外部因素，適當(dāng)調(diào)整飲食能降低尿路結(jié)石形成的危險性［9］，而營養(yǎng)和飲食中的各種成分可以影響其經(jīng)尿液排出的量，這對尿石的形成或預(yù)防起著重要的作用?，F(xiàn)代人結(jié)石因生活水平提高，膳食結(jié)構(gòu)改變，高蛋白食物攝入增加、偏愛甜食及喜歡飲酒和飲食纖維素過少等有很大關(guān)系。已證實，飲食中動物蛋白與含鈣結(jié)石的形成有關(guān)，高蛋白飲食可增加腎結(jié)石發(fā)病率［10］。本組結(jié)果還顯示尿酸及尿酸鹽在結(jié)石成分中所占比例較高達(dá)14.6%。隨著生活水平的提高，飲食中蛋白含量豐富，特別是對海鮮的過多攝取，而尿酸在血中溶解飽和度有限，超過最大溶解飽和度時即會出現(xiàn)結(jié)晶沉積而形成結(jié)石，使尿酸結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢。

飲食和營養(yǎng)是尿石形成的一個很重要的因素，因此，尿石癥患者經(jīng)過治療后根據(jù)結(jié)石成分分析的結(jié)果，有必要給予飲食指導(dǎo)加以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。含鈣類結(jié)石患者必須控制含鈣量高的食物的攝入，如果是草酸鈣結(jié)石，患者應(yīng)注意多飲白開水，而少飲含草酸高的飲品，少食含高草酸的蔬菜與水果［11］。尿酸鹽結(jié)石患者少食富含嘌呤的食品，少喝啤酒，堿化尿液。磷酸鎂銨感染結(jié)石控制尿路感染，并作尿培養(yǎng)加藥敏指導(dǎo)治療。許多報道建議尿石癥患者應(yīng)增加液體的攝入量，因為鈣是形成結(jié)石的主要物質(zhì)，大多數(shù)的尿路結(jié)石都是含鈣結(jié)石，其成分多為草酸和尿酸，是尿液常見的晶體，這些晶體在正常的情況下呈溶解狀態(tài)，而在過量的情況下則沉淀下來形成結(jié)石。本研究也顯示了尿少對成石的影響，為了預(yù)防結(jié)石的形成及復(fù)發(fā)，建議多喝水和均勻喝水，每天飲水量達(dá)到2000 mL以上，以避免尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，減小結(jié)石的產(chǎn)生與復(fù)發(fā)。

［1］Tiselius HG，Ackermann D，Alken P，et al.Guidelines on urolithiasis［J］.Eur Urol 2001，40(4):362-371.

［2］Meretyk S，Gofrit ON，Gafni O，et al.Complete staghorn calculi:random prospective comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy and combined with percutaneous nephrostolithotomy［J］.J Urol，1997，157(3):780-786.

［3］David S.Goldfarb:Reconsideration of the 1988 NIH consensus statement on prevention and treatment of kidney stones:are the recommendations out of date? ［J］.Rev Urol，2002，4(2):53-60.

［4］張澤，李遜，吳開俊，等.尿石癥預(yù)防飲食管理軟件管理腎結(jié)石患者飲食攝入的應(yīng)用價值［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(3):186-188.

［5］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:635-638.

［6］Bushinsky DA.Nephrolithiasis［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9(5):917-924.

［7］米華，鄧耀良.中國尿結(jié)石癥的流行病學(xué)特征［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24，(10):715-716.

［8］Anderson RA.A complementary approach to urolitiasis prevention［J］.World J Urol，2002，20(5):294-301.

［9］Dasaeva LA，Shatokhina SN，Shilov EM.Diagnosis，pharmacologictherapy and prevention of urolithiasis［J］.Klin Med(Mosk)J，2004，82(1):21-61.

［10］Leusmann DB.A classification of urinary calculi with respectto their composition and micromorphology［J］.Scand J Urol，1991，25(2):141.

［11］侯章梅.結(jié)石成分分析應(yīng)用于尿石癥病人健康教育中的效果評價［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(5):667-668.