安玉增

（丹東市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 丹東 118002）

臨床因胸痛而急診入院的患者，早期、快速、準(zhǔn)確地診斷AMI，以便能得到及時(shí)治療至關(guān)重要。臨床資料表明早期診斷AMI并提供及時(shí)的治療，能極大地提高患者的生存率并改善預(yù)后，降低并發(fā)癥及后遺癥。國內(nèi)外心血管疾病診斷及治療導(dǎo)則均推薦將cTn增高作為AMI診斷指標(biāo)之一，并將cTn參考范圍上限的第99百分位值作為臨床判斷值，同時(shí)要求這一點(diǎn)的檢測不精密度（以Cy表示）應(yīng)達(dá)到≤10%[1]。但目前使用con-cTnT試劑盒檢測性能幾乎無法達(dá)到這一要求。隨著檢驗(yàn)技術(shù)不斷改進(jìn)，羅氏公司最新推出的新一代hs-cTnT試劑，本實(shí)驗(yàn)對(duì)新一代hs-cTnT試劑的臨床應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與con-cTnT進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

①胸痛入院疑似AMI患者組：選擇我院2011年1月至6月急診胸痛患者120例（男85例，女35例），收集入院即刻（0h）及人院后4、12、20和28h的血清樣本。確診AMI 80例（男54例，女26例），定為AMI組，其中48例為NSTEMI患者（男29例，女19例），AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年ESC/ACC對(duì)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②非AMI心臟疾病組：2011年1月至6月急診入院的不穩(wěn)定型心絞痛患者23例、慢性心功能不全患者l0例、擴(kuò)張性心肌病患者5例、房早患者5例、心肌炎患者5例，共48例，收集上述患者入院即刻（0h）、人院后4h血清樣本。③AMI相關(guān)高危疾病組：2011年1月至6月急診人院的糖尿病患者16例、慢性腎功能衰竭患者10例，共26例。收集上述患者入院即刻（0h）、入院后4h血清樣本。

1.2 方法

①樣本采集：所有樣本采集后1h內(nèi)分離血清，-20℃保存至分析，僅凍融1次。②儀器和試劑：Roche hs-cTnT試劑和Roche cTnT試劑均為羅氏原裝試劑，在Roche cobas e411上進(jìn)行檢測。③分別以廠商聲明的0.014μg/L和0.030μg/L作為hs-cTnT法和con-cTnT的判斷值，比較二者檢出陽性率差異。④hs-cTnT在不同疾病組中的濃度分布比較：檢測AMI組、非AMI心臟疾病組、AMI相關(guān)高危疾病組及表面健康人對(duì)照組0h的hs-cTnT濃度值，比較分布差異。⑤hs-cTnT在不同疾病組入院4h內(nèi)的濃度變化比較：檢測AMI組、非AMI心臟疾病組、AMI相關(guān)高危疾病組及表面健康人對(duì)照組4h后hs-cTnT濃度值，hs-cTnT濃度變化率=（4h后hs-cTnT濃度值一入院0h hs-cTnT濃度值）/入院0h hscTnT濃度值，比較變化率差異。⑥臨床應(yīng)用AMI診斷規(guī)則比較：以入院0h hs-cTnT大于廠商聲明判斷值（0.014g/L）為診斷AMI規(guī)則；以4h后hs-cTnT大于廠商聲明判斷值為規(guī)則；以入院0h與4h后hs-cTnT變化率大于20%為規(guī)則；以0h與4h后hs-cTnT變化率＞30%為規(guī)則。

2 結(jié) 果

2.1 Con-cTnT和hs-cTnT檢出陽性率比較：對(duì)80例確診AMI患者及其中48例NSTEMI患者0h檢出陽性率（表l），經(jīng)配對(duì)檢驗(yàn)，con-cTnT和hscTnT對(duì)AMI患者及NSTEMI患者的檢出陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r值分別為23.08和18.64，P均＜0.01）。見表2。

表1 AMI患者與NSTEMI患者入院0 h檢出陽性率比較

表2 兩種心臟標(biāo)志物在入院0h對(duì)AMI的診斷特性（%）

2.2 AMI患者入院后不同時(shí)間點(diǎn)hs-cTnT、Con-cTnT濃度值：hs-cTnT入院0h檢出陽性率就高達(dá)90.5%，4h達(dá)到峰值（100%）；con-cTnT 12h后檢出陽性率達(dá)到峰值（99.2%）；CKMB 12h后檢出陽性率達(dá)到峰值（92.1%）。相比CKMB等傳統(tǒng)心肌標(biāo)志物，hs-cTnT可提前4～12h輔助診斷AMI。入院不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)檢出陽性率見圖1。

圖1 入院不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)檢出陽性率

3 討 論

新一代hs-cTnT檢測法通過增加標(biāo)本體積、提高捕獲抗體和檢測抗體特異性、改進(jìn)反應(yīng)所采用的固相支持物以減少非特異性結(jié)合等措施，使得檢測方法的分析性能明顯提高。我們通過比較hs-cTnT和con-cTnT兩種方法比較人院即刻AMI檢出陽性率，發(fā)現(xiàn)采用hs-cTnT檢測可以使約30%的患者得到更早診斷（表1）并可提前4～12h輔助診斷AMI（圖1）。本實(shí)驗(yàn)中約90%的AMI患者在人院之前胸痛持續(xù)至少3h以上，而cTn在心肌損傷后3～4h釋放入血并持續(xù)2周左右，此時(shí)cTnT的釋放可能已經(jīng)開始逐步增加，但由于con-cTnT檢測靈敏度還不夠高，還無法檢出部分處于疾病早期的AMI患者體內(nèi)cTnT濃度；而分析性能的提高使hs-cTnT檢測法檢出低限更低，能檢測到濃度更低的cTnT，因此較con-cTnT能更早檢測到AMI早期患者中cTnT的升高。在一些文獻(xiàn)中也有類似報(bào)道[2-4]。實(shí)驗(yàn)表明，hs-cTnT檢測不僅可以更早診斷AMI，而且具有較好的診斷特性，有可能成為新的“早期標(biāo)志物”。

為了避免收治更多的非AMI引起的cTnT升高的患者，我們收集了一些非AMI心臟相關(guān)疾病。結(jié)果顯示，非AMI心臟疾病組和相關(guān)高危病組分別有53.9%和53.6%的患者h(yuǎn)s-cTnT水平高于參考范圍第99百分位值，但是絕大部分（94.5%）患者4h變化率在4%～20%以內(nèi)；而AMI患者入院0h hs-cTnT濃度89%高于判斷值，而且其中78.1%的患者4h變化率＞20%。Hs-cTnT的動(dòng)態(tài)上升（＞20%）表明存在急性、進(jìn)行性心肌損傷。連續(xù)監(jiān)測并動(dòng)態(tài)觀察分析cTnT變化有助于鑒別診斷因檢測靈敏度提高而增多的疑似AMI患者。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，hs-cTnT判斷值結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測變化的診斷特性明顯優(yōu)于單獨(dú)使用判斷值。與con-cTnT相比，在臨床診斷AMI時(shí)應(yīng)用hs-cTnT檢測，特別是連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測cTnT變化可以幫助臨床醫(yī)生早期診斷那些心電圖無異常改變和臨床癥狀不明顯的AMI患者，實(shí)現(xiàn)早期診斷并給予及時(shí)治療，減少AMI病死率及后遺癥。

[1]潘柏申,楊振華,吳健民.冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,2006,29(9)：774-778.

[2]Melanson SE,Morrow DA,Jarolim P.Earlier detection of myocardial injury in a preliminary evaluation using a new troponinI assay witll improved sensitivity[J].Am J Clin Pathol,2007,128(2)：282-286.

[3]Reichlin T,Hochholzer W,Bassetti s,et al.Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J].N Engl J Med,2009,361(9)：858-867.

[4]Ilva T,Lund J,Portia P,et a1.Early markers of myocardial injury：cTnI is enough[J].Clin Chim Acta,2009,400(1/2)：82-85.