王 軍,馬含夕,姚 健,孫 榮,袁 捷

(1.江蘇省金湖縣人民醫(yī)院消化科,江蘇淮安,211600;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院消化科,江蘇南京,210006)

肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血病情危急,病死率高,且患者出血前往往無明顯預(yù)兆,很難預(yù)測。雖然目前開展了藥物治療、內(nèi)鏡治療、氣囊填塞、放射介入以及外科手術(shù)等多種方法止血[1],但療效仍不令人滿意。故降低食管胃底曲張靜脈破裂出血死亡率最為關(guān)鍵的就是防止出血,而防止出血的關(guān)鍵又在于對出血的準確預(yù)測[2-3]。目前臨床上尚無準確、無創(chuàng)的指標預(yù)測肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險。本文通過對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者和肝硬化非出血患者多組參數(shù)的比較,旨在探討血小板計數(shù)/門靜脈寬度比在預(yù)測肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血中的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以金湖縣人民醫(yī)院2000年1月至2011年9月收治的乙肝肝硬化患者63例為研究對象。26例為食管胃底靜脈曲張破裂出血組(以下稱出血組),不伴有消化道出血的肝硬化患者37例為肝硬化非出血組(以下稱非出血組)。出血組男23例,女3例,年齡 31～ 71歲,平均(47.96±11.13)歲;非出血組男25例,女12例,年齡36～79歲,平均(54.34±11.13)歲;已除外行內(nèi)鏡下曲張靜脈治療或外科手術(shù)治療者及其他能影響血小板數(shù)量和脾臟大小的情況和疾病。

1.2 方法

63例患者均行血小板計數(shù)及腹部B超檢查,測量脾臟最長徑、脾臟厚度、門靜脈寬度,計算血小板計數(shù)/脾徑比、血小板計數(shù)/脾臟厚度比和血小板計數(shù)/門靜脈寬度比。

2 結(jié) 果

出血組與非出血組的血小板計數(shù)/脾徑比、血小板計數(shù)/脾臟厚度比和血小板計數(shù)/門靜脈寬度比如表1所示。出血組與非出血組的血小板計數(shù)/脾徑比差異無統(tǒng)計學(xué)意義;出血組與非出血組的血小板計數(shù)/脾臟厚度比差異無統(tǒng)計學(xué)意義;出血組的血小板計數(shù)/門靜脈寬度比低于非出血組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 出血組與非出血組的血小板計數(shù)/脾徑比、血小板計數(shù)/脾臟厚度比和血小板計數(shù)/門靜脈寬度比

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥之一[4-5],每年約有5%肝硬化患者發(fā)生食管靜脈曲張,1年后有10%～20%的患者從小的靜脈曲張發(fā)展為大的靜脈曲張,2年中出血的危險性為20%～30%,首次出血1周內(nèi)的病死率為25%～50%[6]。其發(fā)病機制主要為門脈高壓后側(cè)支循環(huán)開放形成食管胃底靜脈曲張,當(dāng)門脈壓>12 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa,下同)時,曲張靜脈壓力達到管壁的彈性限度,最終導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血[7]。目前預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法有胃鏡檢查、肝靜脈壓力梯度測量、曲張靜脈壓力測定和超聲檢查[8]。目前臨床上常以胃鏡檢查結(jié)果作為靜脈曲張診斷的金標準,但在實際工作中胃鏡檢查有一定的局限性,可能患者不能接受,臨床醫(yī)師也有誘發(fā)出血的顧慮。肝靜脈壓力梯度測量及曲張靜脈壓力測定均為侵入性檢查,具有一定創(chuàng)傷性,臨床上難以作為常規(guī)檢查。超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢查方法來預(yù)測曲張靜脈破裂出血逐漸受到重視,且具有無創(chuàng)傷性、可重復(fù)性、連續(xù)動態(tài)觀察等優(yōu)點,具有較高的臨床實際應(yīng)用價值[9],但其準確度尚需進一步提高,同時預(yù)測指標有待進一步確定。

現(xiàn)有報道認為血小板計數(shù)與有、無食管靜脈曲張不相關(guān)(r=0.1640、0.1328,P均>0.05),脾徑與有食管靜脈曲張呈正相關(guān)(r=0.2111,P<0.05),血小板計數(shù)/脾徑比與有食管靜脈曲張呈正相關(guān)(r=0.2351,P<0.01)[10]。亦有報道,乙肝肝硬化合并食管靜脈曲張組與未合并組相比,血小板計數(shù)、脾臟厚度和血小板計數(shù)/脾臟厚度比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[11]。這些報道均研究無創(chuàng)性預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張,并未說明這些指標對于肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示,肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血組和肝硬化非出血組的血小板計數(shù)/脾徑比、血小板計數(shù)/脾臟厚度比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表明血小板計數(shù)/脾徑比和血小板計數(shù)/脾臟厚度比不能用于肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測。

門靜脈寬度作為反映門靜脈壓力的間接指標,與食管胃底靜脈的壓力有更為直接的關(guān)系[12]。門靜脈內(nèi)徑越大者越易發(fā)生出血,但是單純用門靜脈寬度來預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血,其靈敏度、特異性均降低[13]。作者設(shè)想,血小板計數(shù)/門靜脈寬度比是否具有預(yù)測肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的潛在價值。

本研究結(jié)果顯示,肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血組的血小板計數(shù)/門靜脈寬度比低于肝硬化非出血組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示血小板計數(shù)/門靜脈寬度比可能具有肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的價值。而且,鑒于血常規(guī)和腹部B超檢查的廉價性、普及性和無創(chuàng)性,血小板計數(shù)/門靜脈寬度比這一參數(shù)的取得十分容易。

擴大樣本量、臨界點的研究,以及前瞻性的設(shè)計,將有助于進一步檢驗血小板計數(shù)/門靜脈寬度比在預(yù)測肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血中的作用。

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