林愛(ài)明,徐 勇,劉佳騏,郝懷勇

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)中,212200)

目前,有關(guān)血腦屏障與繼發(fā)性損傷機(jī)制方面的研究并不多[1],本文通過(guò)對(duì)血腦屏障指數(shù)(BBB)和S100蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度的研究,說(shuō)明腦出血后血腦屏障的變化以及微創(chuàng)引流結(jié)合醒腦靜治療方法在減輕出血后繼發(fā)性腦損傷中的作用。

1 資料與方法

腦出血40例,均系2006年 6月 ～2009年6月在我科住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(成都)制訂的各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)明確診斷;②均有高血壓病史;③均經(jīng)顱腦CT證實(shí)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,未破入腦室,排除小腦、腦干及皮層出血,排除顱內(nèi)壓過(guò)高、疑有腦疝傾向者;血腫體積按π/6×長(zhǎng)×寬×層面計(jì)算,出血量<30 mL;④臨床排除嚴(yán)重的肝、腎功能障礙,消化性潰瘍及凝血功能障礙者。

對(duì)照組:常規(guī)治療病例 20例,男 12例,女8例;年齡48～77歲,平均(60.1±8.2)歲。其中內(nèi)囊區(qū)出血10例,外囊區(qū)出血3例,丘腦出血7例。常規(guī)治療:降壓、脫水、改善腦代謝及其他對(duì)癥治療等。治療組:行顱內(nèi)血腫清除術(shù)結(jié)合醒腦靜治療,患者20例,男13例,女7例;年齡51～75歲,平均(61.3±4.4)歲。其中內(nèi)囊區(qū)出血10例,外囊區(qū)出血4例,丘腦出血6例。除常規(guī)治療方法外,發(fā)病6～24 h后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)結(jié)合醒腦靜治療。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià),用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)分。

根據(jù)頭顱CT,以出血量最多和接近顱骨最小距離的CT層面標(biāo)出頭顱鉆顱點(diǎn),如合并有腦室出血較多者加用腦室穿刺,選擇發(fā)際上2～3 cm,旁開(kāi)2.5～3 cm為穿刺點(diǎn),進(jìn)針?lè)较虼怪庇趦啥B線。應(yīng)用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司,YL-1型),以血腫中心至頭皮鉆顱點(diǎn)的垂直距離選擇穿刺針長(zhǎng)度,腦室穿刺進(jìn)針深度應(yīng)嚴(yán)格掌握在5 cm以?xún)?nèi)。常規(guī)消毒,用2%利多卡因局部麻醉,根據(jù)CT測(cè)量出穿刺點(diǎn)頭皮至硬腦膜距離,取出鉆芯,插入圓頭塑料內(nèi)芯連同外套管至血腫中心,然后退出塑料內(nèi)芯,可見(jiàn)暗紅色血液流出。將穿刺針尾端用蓋帽封死,側(cè)孔接引流管抽吸血腫,可將血腫的液態(tài)部分抽出之后,打開(kāi)封蓋,插入血腫粉碎針,此后用生理鹽水溶解尿激酶肝素透明質(zhì)酸酶混合液10mL注入血腫腔,夾閉引流管,4 h后開(kāi)放引流。對(duì)于在24 h內(nèi)或血腫較易抽出者,有再出血者首次暫不注入尿激酶。術(shù)后予調(diào)整血壓、預(yù)防并發(fā)癥及支持治療。

測(cè)定血清和腦脊液清蛋白及總蛋白應(yīng)用CX7全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman公司),白蛋白采用溴甲酚綠比色法,總蛋白采用雙縮脲比色法。

采用ELISA法[2]檢測(cè)S100蛋白。

采用電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法(ECLIA法)定量測(cè)定血清中的NSE,試劑盒購(gòu)于北京羅氏公司。

按王擁軍等[3]介紹的BBB指數(shù)計(jì)算公式,即BBB指數(shù)=腦脊液白蛋白(Alb-CSF)/血清白蛋白(Albs)。由于BBB的存在,血和腦脊液中許多物質(zhì)的含量有極大的區(qū)別,一般血液中的濃度高于腦脊液中濃度,BBB受到破壞時(shí),腦脊液中本來(lái)含量極低的物質(zhì)含量逐漸升高,升高的程度與BBB破壞的程度相關(guān),因此,可以通過(guò)測(cè)定腦脊液與血中某種物質(zhì)的比值作為BBB完整程度的指標(biāo)。

2 結(jié) 果

治療組的BBB指數(shù)明顯低于常規(guī)保守治療組(P<0.05);顱內(nèi)血腫清除術(shù)結(jié)合醒腦靜組血清S100蛋白濃度、NSE明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表1-2)。

表1 治療前血腦屏障指數(shù)及s100、NSE、NIHSS評(píng)分比較(±s)

表1 治療前血腦屏障指數(shù)及s100、NSE、NIHSS評(píng)分比較(±s)

分組 例數(shù) 血腦屏障指數(shù) s100(μ g/L) NSE(ng/mL) NIHSS評(píng)分對(duì)照組 20 0.0087±0.0002 1.23±0.14 13.70±5.67 12.16±7.88治療組 20 0.0086±0.0003 1.24±0.15 13.68±5.76 12.15±7.63

表2 治療兩周后血腦屏障指數(shù)及s100、NSE、NIHSS評(píng)分比較(±s)

表2 治療兩周后血腦屏障指數(shù)及s100、NSE、NIHSS評(píng)分比較(±s)

分組 例數(shù) 血腦屏障指數(shù) s100(μ g/L) NSE(ng/mL) NIHSS評(píng)分對(duì)照組 20 0.0085±0.0003 1.17±0.15 11.68±5.74 20.15±7.88治療組 20 0.0074±0.0005 0.65±0.16 9.68±5.67 31.15±6.68

3 討 論

S100蛋白是廣泛分布于不同組織中的一類(lèi)相對(duì)分子質(zhì)量較小的EF手型鈣結(jié)合蛋白,由于96%的S100蛋白在于腦組織中,當(dāng)血腦屏障受損或通透性改變時(shí),游離在腦脊液中的S100蛋白進(jìn)入血液,導(dǎo)致血液中的S100蛋白含量增加[4]。因此,血清S100蛋白濃度和血腦屏障指數(shù)是反映血腦屏障功能的兩個(gè)重要指標(biāo)。

烯醇化酶是糖酵解過(guò)程的催化酶,特異地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞質(zhì)中。當(dāng)腦損傷時(shí),細(xì)胞膜完整性被破壞,NSE從細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái),迅速進(jìn)入外周間隙,進(jìn)而釋放入腦脊液并通過(guò)損傷的血腦屏障進(jìn)入血液[5-6]。血清及腦脊液NSE增高是急性腦損傷的靈敏指標(biāo),并與腦損傷程度相關(guān)。

腦出血后血腫早期的占位效應(yīng)引起病灶周?chē)植课⒀h(huán)障礙,改變內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài),增加內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性;腦出血24h后血腫產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白以及代謝產(chǎn)物可以產(chǎn)生大量的細(xì)胞毒性物質(zhì),增加血腦屏障毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性,且隨著劑量的增加而增加,其機(jī)制可能與其介導(dǎo)的過(guò)氧化反應(yīng)損傷、自由基反應(yīng)對(duì)腦血管內(nèi)皮的損傷有關(guān)[7-8]。此外,對(duì)內(nèi)皮單個(gè)細(xì)胞的超微研究也提示,凝血酶以劑量相關(guān)的方式增加其滲透性[9]。BBB損害后,血漿濾液溢出,血漿白蛋白、受損的中樞神經(jīng)脫髓鞘物質(zhì)均可通過(guò)BBB,使腦脊液清蛋白和血清中S100蛋白增加,造成了血管源性腦水腫,引起一系列的病理生理過(guò)程。腦出血患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后,大量的凝血塊被引流出,大大減輕了由于血腫占位效應(yīng)和毒性刺激對(duì)血腦屏障引起的損害。本研究發(fā)現(xiàn),治療組血腦屏障指數(shù)及血清S100蛋白均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明血腫微創(chuàng)清除術(shù)有此作用。另外,由于毒性物質(zhì)的清除和血腦屏障損傷的減輕,也從根本上減輕了血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫而引起的繼發(fā)性腦損傷。醒腦靜注射液主要成分為麝香、冰片、郁金、梔子,王萬(wàn)鐵等[10]研究證實(shí),醒腦靜注射液可提高機(jī)體一氧化氮(NO)水平、降低內(nèi)皮素及氧自由基水平。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,醒腦靜注射液具有退熱、改善腦毛細(xì)血管通透性、減輕腦水腫、減輕腦缺血后炎癥反應(yīng)及自由基損傷等作用[11-12],可增進(jìn)大腦功能,興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),可能通過(guò)抑制毛細(xì)血管前括約肌痙攣而改善大腦微循環(huán)血流[13-15]。微創(chuàng)引流結(jié)合醒腦靜能進(jìn)一步提高急性腦出血臨床治療效果,使患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善,從而進(jìn)一步起到神經(jīng)保護(hù)作用,比常規(guī)治療效果好,且無(wú)不良反應(yīng),值得臨床推廣使用。

[1] Xi G,Keep R F,Hua Y,et al.Mechanisms of edema formation following intracerebral hemorrhage:does hemolysate cause ischemia in intracerebral hemorrhage[J].Neurosurg,2001,94(1):162.

[2] 徐衛(wèi)平,謝 飛,陳敬文.ELLSA檢測(cè)腦脊液S100蛋白及臨床意義[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2001,19:102.

[3] 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)[M].北京:科技文獻(xiàn)出版社,1998:395.

[4] 徐曉亮,白志明.S100B蛋白水平檢測(cè)在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(10):1329.

[5] 國(guó)麗茹,劉青蕊,陳金虎.溶血磷脂酸、神經(jīng)元特異性烯醇化酶及纖維蛋白原在進(jìn)展性腦梗死中的變化[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(15):17.

[6] 詹師,潘在軒,吳新建.依達(dá)拉奉對(duì)重型顱腦損傷患者血清NSE、S-100β的影響及療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(5):552.

[7] Matsushital K,M eng W,Wang X.Evidence for apoptosis after intercerebral hemorrhage in rats striatum[J].J Cereb Blood Flow Metab,2000,20(2):396.

[8] Gong C,Boulis N,Qian J,et al.Intracerebral hemorrhage-induced neuronal death[J].Neurosurgery,2001,48(4):875.

[9] Demichele M A,Minnear F L.Modulation of vascular endothelial permeability by thrombin[J].Semin Thromb Hemostasis,1992,18(3):287.

[10] 王萬(wàn)鐵,陳壽權(quán),王 衛(wèi),等.醒腦靜注射液抗腦缺血再灌注損傷作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1999,19(12):701.

[11] 路 威,石 巖,張 寧,等.醒腦靜注射液治療重癥顱腦損傷臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2000,7(3):181.

[12] 過(guò)海東,郝春梅,邱英茹.醒腦靜注射液臨床應(yīng)用概況[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(1):60.

[13] 夏 琳,廖小平,李志新.醒腦靜治療椎-基底動(dòng)脈供血不足40例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,5(3):453.

[14] 李遠(yuǎn)忠.醒腦靜治療高血壓腦出血 45例臨床療效觀察[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(1):79.

[15] 張永葆,王衛(wèi)華,徐 勁,等.醒腦靜治療急性腦出血的臨床觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(4):323.