顧處峰,劉 鋒

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)最常見的并發(fā)癥,80%出現(xiàn)局限性缺血性神經(jīng)功能障礙[1]。本研究36例為腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血破入蛛網(wǎng)膜下隙即繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血的患者,因患者為重癥腦出血均行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)。采用1:5尼莫地平-生理鹽水液經(jīng)微創(chuàng)引流管灌注入血腫或腦室內(nèi)的方法,應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(TCD)技術(shù)在術(shù)前、術(shù)后連續(xù)監(jiān)測腦血流速度,分析判斷防治腦血管痙攣的效果。該方法能有效地防治腦血管痙攣,減少并發(fā)癥,提高微創(chuàng)手術(shù)的療效。

1 資料與方法

2004年5月～2011年5月在作者收治36例重癥腦出血的患者,均應(yīng)用YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)。頭顱CT示:腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血,破入蛛網(wǎng)膜下隙。腦實質(zhì)出血28例,其中基底節(jié)區(qū)出血21例,出血量30～110 mL;丘腦出血6例,出血量10～20 mL;腦葉出血1例,出血量68ml;腦室內(nèi)出血8例,均有不同程度的腦室鑄型。按順序隨機(jī)分為2組,每組18例;①尼莫地平液灌注組:男12例,女6例,年齡49～72歲,平均(60.5±15.5)歲。②尼莫地平靜脈滴注組:男性11例,女性7例,年齡51～74歲,平均(61.5±12.5)歲。2組間性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

用尼莫地平(德國拜耳公司)與生理鹽水配制成1:5溶液,一在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流管中將血腫沖洗抽吸后,用該溶液3～5 mL經(jīng)微創(chuàng)引流管灌注入血腫或腦室內(nèi)并夾管。分別于給藥前、給藥后30、60 min采用TCD(南京科進(jìn)實業(yè)有限公司產(chǎn)KJ-2V12型)2 MHz探頭探測大腦中動脈(MCA)血流速度。此后根據(jù)病情每2～3天灌注1次,直至拔除微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流管。

2 結(jié) 果

對重癥腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)患者的大腦中動脈血流速度TCD探測結(jié)果顯示(表1),經(jīng)微創(chuàng)引流管尼莫地平液灌注后患者M(jìn)CA血流速度均下降(P<0.01),且優(yōu)于尼莫地平靜脈滴注(P<0.01)。

表1 重癥腦出血微創(chuàng)手術(shù)后尼莫地平灌注及靜脈滴注前后MCA血液速度cm/s+Sd

3 討 論

腦實質(zhì)或腦室內(nèi)血管破裂,血液穿破腦組織或經(jīng)腦室流入蛛網(wǎng)膜下隙,稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血[2]。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血與SAH具有引起腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)的共同的病理生理生化改變的基礎(chǔ),CVS是兩者主要的并發(fā)癥。目前,臨床上對繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血并發(fā)CVS未引起足夠的重視。本科應(yīng)用尼莫地平液經(jīng)微創(chuàng)引流管灌注的方法為防治繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血引起的CVS提供了新的途徑,并取得良好的療效。

SAH后腦血管痙攣的研究已持續(xù)數(shù)十年。1949年Robertsoll首先注意到動脈瘤破裂后發(fā)生的SAH可引起CVS。1951年Ecker等詳細(xì)地描述了CVS的血管造影表現(xiàn),認(rèn)為是一種異常的狹窄,可以是局限的、節(jié)段的或彌漫性的。嚴(yán)重的CVS可造成腦缺血或腦損害,是腦出血伴繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血后引起死亡或致殘的主要原因。目前,在腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療的效果提高使患者的死亡率降低的情況下,對CVS防治的研究顯得愈來愈重要。

SAH后腦血管痙攣病因的研究至今尚未完全闡明,大量研究報告認(rèn)為是多種因素造成的,如:神經(jīng)因素、機(jī)械因素、生物化學(xué)因素、炎性和免疫反應(yīng)、血管壁增厚引起的血管狹窄、平滑肌細(xì)胞的鈣超載。盡管原因是多元性的,但其最后共同途徑是血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣庫中Ca2+釋放,使胞漿的游離Ca2+超載。鈣通道有2類,即電位依賴性鈣通道和受體活化性鈣通道。前者在SAH后由于平滑肌細(xì)胞膜的除極化而開放,后者可因某些物質(zhì),如5-HT、腎上腺素等刺激細(xì)胞膜的相應(yīng)受體而被激活開放。鈣通道開放后細(xì)胞外高濃度的Ca2+加以細(xì)胞內(nèi)鈣庫中Ca2+的釋放。使胞漿內(nèi)游離Ca2+濃度升高,當(dāng)達(dá)到其臨界收縮濃度時,通過一系列酶的作用,引起平滑肌的收縮。

腦血流速度(BFV)由腦血流量(Q)和腦血管直徑(D)決定,存在如下關(guān)系:VBF=4Q/D2。血容量一定的情況下,血流速度與管腔成反比[3]。這樣可以通過血流速度的變化。估計管腔狹窄的程度。血管痙攣程度越重,TCD檢測的血管流速就越高。Aaslid等[4]和Seiler等[5]先后發(fā)表了對血管痙攣的監(jiān)測方法,顱內(nèi)血管以雙側(cè)MCA為最佳血管選擇。因為人的MCA是頸內(nèi)動脈的終末動脈,側(cè)支循環(huán)少,走行較平直。主干較長,易于檢測,特異性高,其速度與大腦中動脈管徑呈良好的負(fù)相關(guān),因此我們在顱腦外傷手術(shù)患者術(shù)中以探測大腦中動脈的平均流速來判斷CVS的程度。另在腦動脈瘤夾閉術(shù)中以探測載瘤動脈的平均流速來判斷CVS的程度。TCD是1種無侵襲性技術(shù)。可以測定腦血流速度和估計血管的管徑以判斷CVS的存在。應(yīng)用TCD探測CVS特異度高達(dá)97%。而且較血管造影或臨床神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)的時間早數(shù)小時或數(shù)天。而經(jīng)TCD探測對診斷CVS及判斷預(yù)后均具有重要價值[6]。

Brawley(1968)在動物實驗中發(fā)現(xiàn)。SAH后的CVS有二期反應(yīng),急性期反應(yīng)發(fā)生于出血后數(shù)分鐘,持續(xù)不到1小時。慢性期發(fā)生于出血后3～24 h。可持續(xù)數(shù)天。原因可能由于出血時血管內(nèi)壓力突然降低,使動脈被動地縮小管徑;出血后使局部腦血管發(fā)生機(jī)械性扭曲;血小板釋放5-HT使血管收縮。血塊中的5-HT在15 min內(nèi)即可釋放出來。Eehlin(1965)證明機(jī)械刺激腦的大動脈如大腦中動脈,其收縮反應(yīng)比小血管更為強(qiáng)烈。刺激基底動脈可使其收縮達(dá)到幾乎完全閉塞的程度.即使除去神經(jīng)支配的動脈也可用機(jī)械刺激使其收縮Arutiunov(1974)證明附著于動脈壁上的索帶中有神經(jīng)纖維.出血時索帶受到牽拉時刺激其中的神經(jīng)可使血管收縮。機(jī)械性刺激引起的血管收縮維持的時間很短,一般不超過30 min,故只能是急性期血管痙攣的原因之一,而且痙攣的范圍較局限。一般只限于刺激點(diǎn)及其鄰近的動脈。在重癥腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)時,由于微創(chuàng)手術(shù)中血腫的抽吸使血腫體積的改變對血腫周圍動脈和供應(yīng)動脈的刺激,可引起CVS,導(dǎo)致缺血性神經(jīng)功能障礙,影響患者的預(yù)后。

尼莫地平(尼莫同)雙氫吡啶環(huán)的酯基決定了其對血管平滑肌的高度選擇性。其親脂性決定了其易透過血腦屏障,在腦血管周圍有更多的分布。是目前脂溶性最高。作用最強(qiáng)的鈣拮抗劑[7-8]。它除能抑制細(xì)胞外Ca2+跨膜內(nèi)流外。還可激發(fā)平滑肌肌漿內(nèi)囊泡中Ca2+的隔離。并激發(fā)Na+-K+交換依賴的ATP酶,促使細(xì)胞內(nèi)Ca2+的流出。從而能有效地調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度,使之保持正常的生理功能。實驗研究發(fā)現(xiàn),尼莫地平(尼莫同)能預(yù)防所有血管收縮劑誘發(fā)的血管痙攣。還可防止血小板聚集后釋放5-TH、血栓素A2、花生四烯酸等血管活性物質(zhì)引起的血管收縮.尤其對大腦有明顯抗血管收縮和抗局部缺血的作用,能明顯改善腦血流量,促進(jìn)腦細(xì)胞的恢復(fù)。Auer治療65例腦動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下隙出血后72h內(nèi)的患者,早期應(yīng)用尼莫地平溶液(與靜脈給藥劑量相同)浸泡動脈可從在一定程度上改善患者的預(yù)后,且未發(fā)現(xiàn)有副作用[9]。用1:5濃度尼莫地平液于術(shù)野灌洗給藥途徑的臨床研究,結(jié)果顯示能顯著解除CVS,而且對腦組織無損害[10]。提示在臨床上采用1:5濃度的尼莫地平液經(jīng)微創(chuàng)引流管灌注入血腫或腦室內(nèi),緩慢進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙,作用于腦血管,有效防止CVS的發(fā)生。

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