沈 飛 茅力平 孫雅君

肝臟血運(yùn)豐富，有體循環(huán)和門靜脈雙重血供，進(jìn)入體循環(huán)或門靜脈系統(tǒng)的癌細(xì)胞都有可能在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移病灶，因此轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)病率較高［1］。如何提高治療轉(zhuǎn)移性肝癌的有效率是當(dāng)前腫瘤研究中亟待解決的問題。本文回顧分析我科自2001年1月至2010年6月應(yīng)用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治療34例轉(zhuǎn)移性肝癌的療效，探討轉(zhuǎn)移性肝癌的血供對(duì)TACE術(shù)療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2010年6月我院收治轉(zhuǎn)移性肝癌34例，男24例，女10例，年齡32～74歲，平均62.6歲。原發(fā)癌為胃癌13例，結(jié)、直腸癌13例，胰腺癌7例，乳腺癌1例。全部病例均經(jīng)手術(shù)或病理活檢證實(shí)。轉(zhuǎn)移性肝癌均由B超、CT、MRI檢查中至少2種影像學(xué)檢查診斷。單發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶3例，2個(gè)轉(zhuǎn)移灶7例，3個(gè)以上24例;TACE治療前原發(fā)病灶已得到控制，均為無手術(shù)指征或自愿放棄手術(shù)者，肝功能Child-Pugh均為A或B級(jí)，Karnofsky評(píng)分大于60分，血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間和心電圖等均正常，無介入治療禁忌證。富血供組12例，乏血供組22例。兩組轉(zhuǎn)移癌大小數(shù)目等均無差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

TACE采用Seldinger法經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺插管至腹腔動(dòng)脈造影，了解肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈供血情況，再超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或腫瘤供血?jiǎng)用}造影，明確腫瘤性質(zhì)、大小、位置、數(shù)目和染色程度等。然后超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}緩慢灌注化療藥物和栓塞劑。化療藥物選擇靜脈化療有效的方案，常用化療藥物:氟脲嘧啶類(去氧氟脲苷、5-Fu)、鉑類(順鉑、奧沙利鉑)、阿霉素類(表阿霉素、吡柔比星、絲裂霉素等)，通常選擇以5-Fu為基礎(chǔ)的二聯(lián)或三聯(lián)用藥，用藥劑量為全身化療的1/3～1/2，栓塞劑為超液態(tài)碘油與化療藥物注射劑混懸液，碘油5～20ml，平均9.2ml。根據(jù)患者身體狀況及療效以決定下次TACE，每患者最少1次，最多5次，全組共行105次TACE，平均3.1次。每隔4周行CT檢查，以便測(cè)量病灶和評(píng)價(jià)療效。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

評(píng)價(jià)實(shí)體腫瘤療效參照WHO推薦的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效和毒副反應(yīng)。療效評(píng)為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(NC)和進(jìn)展(PD)，有效率(RR)=CR+PR。轉(zhuǎn)移后生存期指發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后治療開始至死亡的時(shí)間或隨訪截止時(shí)間，截止時(shí)間為2011年6月30日，通過門診或電話等進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，Kaplan-Meier方法計(jì)算轉(zhuǎn)移后生存期。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移性肝癌的血供情況

肝轉(zhuǎn)移瘤的DSA表現(xiàn)主要分為富血供型和乏血供型［2］。富血供型:腫瘤血供比正常肝臟豐富，供血?jiǎng)用}增粗，腫瘤染色清晰且密度均勻，本組12例，占35.3%;乏血供型:腫瘤血供乏于肝臟，供血?jiǎng)用}纖細(xì)，可見受壓移位現(xiàn)象，不易顯示腫瘤血管及染色，實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)充盈缺損區(qū)，本組22例，占64.7%。兩組行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示轉(zhuǎn)移性肝癌的血供以乏血供型為主。兩組轉(zhuǎn)移性肝癌的大小和數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)移性肝癌的大小和數(shù)目情況［n(%)］

2.2 近期臨床療效

34例轉(zhuǎn)移性肝癌中有效率為44.1%(15/34)，其中富血供組有效率66.7%(8/12)，乏血供組有效率31.8%(7/22)，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 轉(zhuǎn)移性肝癌TACE術(shù)后近期療效評(píng)價(jià)［n(%)］

2.3 轉(zhuǎn)移后生存分析

全部病例6、12月轉(zhuǎn)移后生存率分別為88.2%、50.0%，轉(zhuǎn)移后中位生存期15.6月，其中富血供組6、12月轉(zhuǎn)移后生存率分別為100%、75.0%，轉(zhuǎn)移后中位生存期21.6月;乏血供組6、12月轉(zhuǎn)移后生存率分別為81.8%、40.9%，轉(zhuǎn)移后中位生存期13.5月，兩組轉(zhuǎn)移后中位生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。兩組生存曲線見圖1。

表3 兩組轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移后生存期情況［n(%)］

圖1 兩組生存曲線

2.4 毒副反應(yīng)

治療后出現(xiàn)肝區(qū)輕微疼痛和惡心、嘔吐，部分患者出現(xiàn)術(shù)后短暫低熱等，但經(jīng)對(duì)癥處理后一周均能緩解，未出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡，亦未出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害和骨髓抑制，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

外科手術(shù)切除為根治性治療轉(zhuǎn)移性肝癌的首選療法，但由于肝臟轉(zhuǎn)移的部位、病灶數(shù)目的不同，臨床上能手術(shù)切除者并不多，僅20% ～25%的患者適合外科手術(shù)療法，而手術(shù)切除后仍有40%～70%的患者將有肝內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)［3］。有報(bào)道轉(zhuǎn)移性肝癌患者不做治療的中位生存期為6個(gè)月，應(yīng)用全身靜脈化療的中位生存期為9個(gè)月［4］。目前對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的血供來源說法不一，但多數(shù)學(xué)者［5］傾向于以肝動(dòng)脈供血為主，而病灶邊緣組織部分血供可能來自門靜脈。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是重要的治療手段。通過動(dòng)脈內(nèi)插管到肝轉(zhuǎn)移灶，局部進(jìn)行灌注或栓塞。經(jīng)肝動(dòng)脈灌注同位素標(biāo)記的FUDR，在肝臟轉(zhuǎn)移灶的藥物濃度是門靜脈灌注的15倍，全身靜脈化療的400倍，某些化療藥物首次經(jīng)過肝臟幾乎完全被攝取，保持腫瘤局部較高的藥物濃度和延長藥物與腫瘤的接觸時(shí)間，而外周血藥濃度并不明顯增加。栓塞阻斷轉(zhuǎn)移灶血供，導(dǎo)致了腫瘤凋亡;同時(shí)灌注藥物經(jīng)過肺循環(huán)，可再次沖擊轉(zhuǎn)移灶，起到二次殺滅腫瘤的作用。灌注化療既重視局部病灶，又兼顧全身用藥，真正達(dá)到了高效、低毒的目的，這是經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)行介入治療的解剖基礎(chǔ)［6］。本組34例轉(zhuǎn)移性肝癌經(jīng)TACE后的有效率為44.1%(15/34)，患者治療后6、12月生存率分別為88.2%、50.0%，這和其他報(bào)道相仿［7］。同時(shí)全身毒副反應(yīng)輕，患者均能耐受。

轉(zhuǎn)移性肝癌的血供是影響介入療效的最主要因素［8］。腫瘤血供越豐富，碘油沉積越好，阻斷腫瘤血管越完全、時(shí)間越長，導(dǎo)致腫瘤缺氧、凋亡、壞死越多，其療效越好，可提高生存率。本文中富血供和乏血供組轉(zhuǎn)移后中位生存期分別為21.6月和13.5月，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此在仔細(xì)分析腫瘤的染色程度及其供血類型，對(duì)判斷患者預(yù)后有幫助［9］。

由此可見，TACE是治療轉(zhuǎn)移性肝癌的一種安全、有效治療方法，正確地運(yùn)用介入治療技術(shù)，合理地使用化療藥物，可以有效地改善治療效果，提高生存率。

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