蔣雪超 崔洪霞 宋紅強(qiáng)

急性放射性肺炎是肺癌放療最常見的并發(fā)癥之一，而放射性肺纖維化使肺功能下降，治療后患者生存質(zhì)量差。嚴(yán)重的放射性肺損傷具有較高的死亡率，有報(bào)道最高可達(dá)73%［1］。因此如何利用臨床資料前瞻性地預(yù)測(cè)放射性肺損傷的發(fā)生概率及程度，早期阻斷放射性肺損傷的發(fā)生并及時(shí)治療是我們研究的主要目的。肺癌三維適形放療可以通過治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算出正常肺組織受照射的劑量和體積，從而能夠預(yù)測(cè)放射性肺損傷發(fā)生的概率，并作為放療計(jì)劃可行性的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)［2］。本研究旨在探討V20(受到20 Gy以上劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分?jǐn)?shù))、MLD(平均肺劑量)預(yù)測(cè)放射性肺損傷的意義，以指導(dǎo)放療計(jì)劃的制定，提高患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年8月至2010年6月，選擇符合條件的肺癌47例接受三維適形放療(3DCRT)，所有患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診，年齡36～75歲，中位年齡65歲。既往未接受放療，因各種原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無合并嚴(yán)重的心肺疾病，KPS評(píng)分≥70分。其中男性33例，女性14例;鱗癌29例，腺癌12例，小細(xì)胞肺癌6例(5例為局限期，1例廣泛期為對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。非小細(xì)胞肺癌(包括腺癌和鱗癌)分期根據(jù)2002年UICC修定的分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期35例。

1.2 治療方法

采用CT及模擬定位系統(tǒng)進(jìn)行模擬定位，應(yīng)用體部熱塑膜固定體位，根據(jù)激光燈在患者體表的投影，在體表用金屬小球作為CT下可以識(shí)別的標(biāo)記?；颊咴谄届o呼吸狀態(tài)下首先進(jìn)行CT平掃，然后增強(qiáng)掃描。圖像經(jīng)三維重建后進(jìn)入三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)。在增強(qiáng)CT上勾畫可見腫瘤體積(GTV)，包括原發(fā)腫瘤和區(qū)域轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié);臨床靶體積(CTV)，將GTV外放1cm，作為CTV;計(jì)劃靶體積(PTV)，即CTV外放1～2cm，范圍包括呼吸動(dòng)度范圍和可能發(fā)生的擺位誤差;同時(shí)勾畫臨近正常組織器官的輪廓，包括雙肺、脊髓、心臟和氣管等。然后在平掃CT上制定計(jì)劃。放療15～25次即30～50Gy時(shí)，重復(fù)初次治療前的CT模擬定位過程，按照與初次治療計(jì)劃靶區(qū)定義原則，依據(jù)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積大小的變化重新定義和勾畫GTV并獲得相應(yīng)的CTV和PTV，按照初次治療計(jì)劃制定方法制定新的放療計(jì)劃。

應(yīng)用6MV X線照射，每天1次，每次1.8～2.0Gy，每周5次，非小細(xì)胞肺癌照射劑量60～70Gy，小細(xì)胞肺癌照射劑量50～60Gy，包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)和縱隔。放療合并化療的患者，采用以鉑類為主的聯(lián)合化療方案(NP、TP、GP、EP)2 ～4 周期。

1.3 放射性肺炎的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

單因素分析行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 隨訪

患者放療結(jié)束后定期行胸片或CT復(fù)查。隨訪3個(gè)月。

2 結(jié)果

47例均完成放療及隨訪，至隨訪結(jié)束，大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽及咳痰癥狀，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，診斷放射性肺炎15例，發(fā)生率為31.9%，放射性肺損傷發(fā)生時(shí)間最早為放療開始后35d，最晚為放療結(jié)束后2.5個(gè)月，中位發(fā)生時(shí)間為放療后1.5個(gè)月。其中1級(jí)放射性肺損傷5例，2級(jí)6例，3級(jí)4例，無4級(jí)以上放射性肺損傷發(fā)生，2級(jí)及以上放射性肺損傷發(fā)生率為21.3%。

2.1 V20、MLD與放射性肺損傷的關(guān)系

所有患者的V20在20% ～30%之間，中位值為25.03%。以25%為界，V20分為 ＞25%和≤25%。V20＞25%，放射性肺損傷發(fā)生率為46.2%(12/26);V20≤25%，放射性肺損傷發(fā)生率為14.3%(3/21)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肺中位受照射劑量 MLD≤15Gy時(shí)4例出現(xiàn)放射性肺損傷(14.3%)，MLD＞15Gy時(shí)放射性肺損傷發(fā)生率為57.9%(11/19)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 放射性肺損傷的其它相關(guān)因素

本組輔助化療的患者共32例，化療3～4周期的25例中有9例發(fā)生2級(jí)和3級(jí)肺損傷，2例1級(jí)損傷?；?周期者2例發(fā)生肺損傷，1例1級(jí)損傷，1例2級(jí)損傷。當(dāng)GTV體積增大時(shí)，放射性肺損傷發(fā)生概率增大，本組統(tǒng)計(jì)當(dāng)GTV超過125cm3時(shí)30例患者中有13例出現(xiàn)不同程度的肺損傷，說明放射性肺損傷與放射肺的體積大小有關(guān)。6例小細(xì)胞肺癌患者只有1例出現(xiàn)1級(jí)放射性肺損傷，說明放療劑量是影響放射性肺損傷的因素，因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌放療劑量偏低。在年齡大于65歲的15例患者中，有6例出現(xiàn)放射性肺損傷，其中1級(jí)1例，2級(jí)2例，3級(jí)3例，可能與老年人肺功能下降有關(guān)。見表2。

表1 V20、MLD與放射性肺損傷關(guān)系的分析

表2 與放射性肺損傷的其它相關(guān)因素分析

3 討論

放射性肺損傷是否發(fā)生，以及發(fā)生后的嚴(yán)重程度，與以下幾方面的因素有關(guān)［4，5］:①照射劑量;②靶區(qū)容積;③劑量分割方案;④是否在放療中合并使用化療藥物。DVH是目前三維適形放療中被廣泛接受的治療計(jì)劃評(píng)估方法，它以簡(jiǎn)潔、明了的方式顯示了靶區(qū)和正常組織中劑量和體積的關(guān)系。腫瘤的DVH能顯示照射的均勻度，正常組織的DVH能提供該器官受照的劑量及其相應(yīng)的體積，特別是對(duì)放射耐受性與受照體積有關(guān)的正常器官有非常重要的臨床意義。

多數(shù)學(xué)者對(duì)全肺V20、MLD等物理參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值給予了肯定。一般認(rèn)為，當(dāng) MLD≤17Gy［6，7，8］，V20≤31%［6，7］時(shí)，發(fā)生重度放射性肺損傷的可能性較小，概率為0% ～10.7%。Claude等［9］的研究表明MLD、V20對(duì)于1級(jí)及1級(jí)以上放射性肺炎的預(yù)測(cè)有意義，其中MLD和V20與2級(jí)及以上的放射性肺炎有關(guān)。在本研究中我們對(duì)47例患者的DVH參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)V20＞25%時(shí)放射性肺損傷的發(fā)生率為46.2%，V20≤25%時(shí)放射性肺損傷的發(fā)生率為14.3%，二者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示V20可以作為一個(gè)放射性肺損傷發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。當(dāng)患側(cè)肺MLD≤15Gy時(shí)有1例放射性肺損傷發(fā)生，當(dāng)MLD＞15Gy時(shí)發(fā)生放射性肺損傷的概率增高(57.9%)，提示這一因素能夠作為評(píng)價(jià)放療計(jì)劃的優(yōu)劣及預(yù)測(cè)放射性肺損傷的參考指標(biāo)。

1級(jí)放射性肺損傷判定標(biāo)準(zhǔn)為輕微的干咳或用力時(shí)發(fā)生呼吸困難，一般的肺癌患者都或多或少會(huì)出現(xiàn)呼吸癥狀，因此界定已有的臨床癥狀與1級(jí)放射性肺損傷比較困難，我們?cè)谡撌龇派湫苑螕p傷與DVH參數(shù)間關(guān)系時(shí)沒有對(duì)放射性肺損傷級(jí)別作進(jìn)一步分析研究。

另外，放射性肺損傷的發(fā)生與許多臨床因素亦有相關(guān)［10］，包括年齡、性別、一般狀況、肺功能、腫瘤部位及化療等?；颊咦陨硪蛩貙?duì)放射性肺損傷的影響爭(zhēng)議很大。有些學(xué)者認(rèn)為女性、KPS低評(píng)分、慢性阻塞性肺病及吸煙等會(huì)增加放射性肺損傷發(fā)生的概率，他們也認(rèn)為此類因素如性別［11］、肺纖維化及年齡等，對(duì)放射性肺損傷發(fā)生沒有影響，因此這些研究結(jié)果之間也互相矛盾。本研究中，年齡、性別等因素對(duì)放射性肺損傷的發(fā)生均沒有顯著影響，可能因?yàn)殡S訪時(shí)間短而使得部分因素的影響顯示不充分所致。

本研究顯示，應(yīng)用V20與MLD預(yù)測(cè)放射性肺損傷的發(fā)生，簡(jiǎn)單易行，同時(shí)根據(jù)患者自身因素，制定合理、有效的治療計(jì)劃，對(duì)于避免或減少放射性肺損傷具有重要意義。

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