梁芳，沈春蓮，張偉，古萍，譚念玲

近年來，隨著對冠心病急性冠狀動脈(冠脈)綜合征早期應(yīng)用溶栓、冠脈介入治療等措施，使Q波型心肌梗死的發(fā)生率已明顯下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生率相應(yīng)增加［1，2］，有必要尋求更多急性心肌梗死的心電圖診斷指標。碎裂QRS波對急性心肌梗死的診斷價值近年來受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［3，4］。我們擬通過對ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)及NSTEMI者碎裂QRS波與病理性Q波的對比研究，探討碎裂QRS波這一心電圖指標在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

對象:采用回顧性查閱病歷的方法，選擇我院2005-01至2010-05收治的冠心病患者380例，其中男性295例，女性85例，年齡40～72(55.2±8.5)歲。有162例為急性心肌梗死者，其中男性133例，女性29例，年齡40～72(53.2±6.5)歲。均為首次住院，有完整的冠脈造影、心臟彩色多普勒、同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查資料，且經(jīng)冠脈造影確診為冠心病;并排除陳舊性心肌梗死、合并束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、預(yù)激綜合征、起搏心律等情況。其余均為非急性心肌梗死者其中碎裂QRS波9例，病理性及Q波25例。

分組:162例急性心肌梗死中，根據(jù)是否ST抬高分為:STEMI組125例，NSTEMI組37例。又根據(jù)入院3天內(nèi)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查表現(xiàn)分為:碎裂QRS波者36例［占22.2%(36/162)］、病理性 Q波者42例［占25.9%(42/162)］、碎裂QRS波并病理性Q波者65例［占40.1%(65/162)］，單純ST段改變者19例［占11.7%(19/162)］。

觀察指標:觀察不同心電圖對急性心肌梗死診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/實驗結(jié)果陽性人數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/實驗結(jié)果陰性人數(shù)×100%。

觀察碎裂QRS波者、病理性Q波者在STEMI及NSTEMI的發(fā)生率，及對急性心肌梗死診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。碎裂QRS波診斷標準:至少兩個相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群(＜120 ms)呈RSR'型(≥1個R'波、或S波、R波存在切跡)，并無典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形(圖1)［5］。病理性Q波的診斷標準:Q波粗鈍或有切跡，時限≥0.04 s，深度＞同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。急性心肌梗死的診斷標準:按照2007-10歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/世界心臟聯(lián)盟聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義:心肌生化標記物增高超過參考上限的99百分位值，同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:①缺血癥狀;②心電圖提示新發(fā)ST-T改變;③心電圖出現(xiàn)病理性Q波;④影像學(xué)證實新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失。

圖1 各種不同形態(tài)的碎裂QRS波

統(tǒng)計方法:應(yīng)用SPSS 11.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同心電圖對急性心肌梗死診斷結(jié)果的比較:由表1可見，診斷急性心肌梗死的敏感性碎裂QRS波者(22.22%)略低于病理性Q波者(25.93%)，但碎裂QRS波者特異性(95.87%)及陽性預(yù)測值(80.00%)均高于病理性Q波者(85.30%和62.69%)，碎裂QRS波并病理性Q波者其敏感性(40.12%)及陽性預(yù)測值(90.28%)均較碎裂QRS波者、病理性Q波者高。以診斷的真陽性率為縱坐標、假陽性率為橫坐標繪制ROC曲線，以曲線下面積(AUC)評價碎裂QRS波和病理性Q波的診斷效率，碎裂QRS波為0.590，病理性Q波為0.556，二者診斷效率相似。

表1 不同心電圖對急性心肌梗死診斷結(jié)果的比較(%)

STEMI及NSTEMI的發(fā)生率:162例急性心肌梗死者中，STEMI的發(fā)生率77.16%(125例/162例)，NSTEMI的發(fā)生率22.84%(37例/162例)。125例STEM1患者中碎裂QRS波者的發(fā)生率16.00%(20例/125例)，低于病理性Q波者的發(fā)生率28.80%(36例/125例)，兩者的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。37例NSTEM1患者中碎裂QRS波的發(fā)生率43.24%(16例/37例)，高于病理性Q波者的發(fā)生率16.22%(6例/37例)，兩者的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

碎裂QRS波者和病理性Q波者(不同心電圖)對STEMI及NSTEMI的診斷比較:380例冠心病患者中檢出碎裂QRS波者45例(其中急性心肌梗死36例，非急性心肌梗死9例)，檢出病理性Q波者67例(其中急性心肌梗死42例，非急性心肌梗死25例)。由表2可見，病理性Q波者對STEMI診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為28.80%、97.65%、85.71%、73.67%，碎裂 QRS波者分別為 16.00%、93.73%、55.56%、69.48%。碎裂QRS波者對NSTEMI診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，分別為43.24%、94.17%、44.44%、93.90%，病理性Q波者分別為 16.22%、89.50%、14.29%、90.83%。

表2 不同心電圖對STEMI及NSTEMI診斷的敏感性、特異性等比較(%)

3 討論

如為透壁性急性心肌梗死，則壞死心肌呈均勻性，幾乎沒有任何殘留的心肌組織，該區(qū)域僅可緩慢傳導(dǎo)電活動而不能產(chǎn)生電活動，心電圖上記錄到的是病理性Q波或QS波［6］。當(dāng)急性心肌梗死為非透壁性或多灶性時，心肌呈非均質(zhì)性壞死，壞死區(qū)域有島狀存活心肌，其除極活動由于缺血導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢而延遲，可形成不規(guī)則的碎裂 QRS波［7-9］。早在1980年DeWood等［10］研究了332例 Q波型心肌梗死，大多數(shù)為STEMI，冠脈造影結(jié)果87%患者冠狀動脈為完全閉塞。隨后1986年 DeWood等［11］研究對象為無Q波急性心肌梗死(相當(dāng)于NSTEMI)者，冠脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)犯罪動脈完全閉塞的發(fā)生率僅為26%。由此表明STEMI者梗死相關(guān)血管多為完全閉塞病變，易產(chǎn)生透壁性心肌壞死，多有病理性Q波。而NSTEMI患者多為存在不同程度不規(guī)則狹窄病變的開放血管，心肌缺血壞死呈非均質(zhì)性，易有島狀存活心肌，多無病理性Q波，而易出現(xiàn)碎裂QRS波［12］。我們的研究顯示，碎裂QRS波與病理性Q波在急性心肌梗死者中的敏感性相近，碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷的特異性及陽性預(yù)測值上高于病理性Q波;兩者結(jié)合，其敏感性、陽性預(yù)測值更高。碎裂QRS波在NSTEMI的發(fā)生率高于病理性Q波(P＜0.01)，且其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于病理性Q波。這說明在有急性心肌梗死的其他診斷依據(jù)時，碎裂QRS波可作為心電圖診斷急性心肌梗死的一個新指標，尤其是對NSTEMI、非Q波型、無癥狀型急性心肌梗死及基層醫(yī)院［13］，可避免漏診。這與 Michael等［14］、Das 等［15］報道的基本相符。我們報道的NSTEMI的發(fā)生率較低，而STEMI的發(fā)生率較高，可能與我們冠脈造影尚不夠普及、習(xí)慣在發(fā)現(xiàn)病理性Q波伴ST段抬高懷疑急性心肌梗死后才進一步行心肌生化標志物及冠脈造影檢查，致使一部分NSTEMI在門診心電圖檢查時即漏診有關(guān)。

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